|
#61
29.01.2011, 13:08
|
|||
|
|||
|
ShilinDenis
Здорово,что ты здесь появился. Уточни пожалуйста на счет нитратов,а то мне кажется я непреднамеренно ввел в заблуждение уважаемого rsp. Главная задача в таких ситуациях(ИМХО) - спасти человеку жизнь. Она выполнена. Вы молодцы. Все остальное вопросы тактики,приятные вопросы,которые возможны благодаря проделанной работе  
|
|
#62
29.01.2011, 13:46
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Если позволите, еще немного пообсуждать Ваш случай. Возможно нам повезет услышать еще мнения коллег, как бы кто поступил, оказавшись в тот вечер на Вашем месте.Цитата:
Другая мысль: предложенная мною стратегия (диагностика ЛКА, далее интервенция на ПКА с двумя BMS стентами из-за выше описанных сложностей при имплантации) не подразумевала бы сейчас повтроную катетеризацию пациента, которая ему планируется на днях. И если честно, я не вижу в ней излишней инвазии.
|
|
#63
29.01.2011, 14:01
|
||||
|
||||
|
to "Денис Шилин" - время "дверь-стент" составило около 25 мин., а сколько составило время "приступ-стент"?!?
Вы действительно молодцы ведь инфаркты с вовлечением правого желудочка текут очень тяжело.
|
|
#64
29.01.2011, 18:47
|
||||
|
||||
|
Приветствую Дениса! Рад видеть!
Спасибо за очень интересный и крайне спорный случай. Прекрасный повод для дискуссии. Всё-таки, предлагаю кардиогенный шок не покрывать розовым гламуром. Может не будем про отцов и детей ?
|
|
#65
22.10.2011, 18:24
|
|||
|
|||
|
Пациент,48 г р,ОКС БПСТ,госпитализирован с приема кардиолога,обратился по поводу затяжного ночного приступа стенокардии с cлабым эффектом от многократно уеличенной дозы Ng(10 инг).Анамнез:в течение последних 3 недель резкое снижение толеранстности к обычной повседневной физнагрузке,с появлением длительных затяжных приступов стенокардии ночью и в покое,на фоне ОМТ.На ЭКГ:гор депрессия ST I,AVL,V5,6.Кардиомаркеры:троп отр в динамике;КФК и КФК-МБ отр в динамике;миоглобин +.Еще из анамнеза:в феврале 11 г стац лечение по поводу ИБС,выписан с улучшением,тогда же ЭХО-КС:Ф 49%,гипокинез пер-боковой ст ЛЖ,митр нед-ть ++ и тогда же сделали ВЭМ:толерантность низкая,достигнуто ЧСС 78,проба положительная,прекращена на 3 мин-боль в сердце и депрессия 1 мм в V3-6,чего ждали с КАГ непонятно:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Делаем КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] к сожалению,пока не разобрался как вставлять клипы( При катетризации ЛКА интенсивная боль в сердце,депрессия на мониторе. Есть весьма серьезные основания полагать,что данный пациент может потребовать экстр реваскуляризации путем ЧКВ для спасения его жизни,ибо к операции АКШ его еще необходимо подготовить - как минимум 5-7 дней отказа от ДДА Хотелось бы услышать соображения уважаемых коллег,по поводу вариантов стентирования данного поражения,если ситуация потребует выполнения ЧКВ по "жизненным показаниям",в качестве единственной приемлемой альтернативы?
|
|
#66
22.10.2011, 19:15
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
А чем не нравится вариант поставить стент ствол-ПМЖВ? Когда закрывается проксимальная ПМЖВ, особо не до раздумий. Кстати, передняя стенка неплохо снабжается из ПКА.
P.S. Однако, дождемся мнения наших интервентов. P.P.S. Видео вставляется так - заливаете на ютуб ваши файлы - сюда даете ссылки. Вот я клипы загрузил для примера:
|
||||||||||||||||||
|
#67
22.10.2011, 19:30
|
||||
|
||||
|
мда, весело вам живется, ребята... Учитывая вашу ситуацию, почему сразу не стентировали?
Касательно техники, как вариант. 1) контрапульсатор 2) 3 проводника 3) предилатация устьев ПМЖА и ОА, оценка того, что происходит с ИМВ 4) если ИМВ не скомпрометировалась, то 1 стент - ствол ПМЖА, потом дилатация ячеи в ИМВ, потом к нему 2й короткий стент в устье ОА 5) если ИМВ страдает, то 1 стент ствол - ИМВ, потом пристраивать к нему 2й и 3й стенты в устье ПМЖА и ОА. P.S. Пишу это все и думаю, что брежу.... Как хорошо жить в Москве и иметь минимум 3-4 возможности для перевода в кардиохирургию...
|
|
#68
22.10.2011, 19:42
|
|||
|
|||
|
to Tourunov:
Цитата:
Не нравится из -за высокой потенциальной возможности серьезно компромитировать устье ИМА(она довольно приличный регион кровоснабжает) и еще более грустно - серьезно скомпромитировать устье ОА(при скорее левом типе кров-я сердца и учитывая локализацию по ЭКГ:I,AVL,V5(придираясь),6(четко)),к тому же ПМЖА неплохо заполняется до средней трети по развитым межсистемным перетокам из бассейна ПКА,что делает перспективу ее закрытия нетакой страшной,ведь она и так имеет явное ограничение кровтока до пропульсивного сейчас Такой вариант - стент из ОА в ствол,с выходом в венечный синус и дилятацией боковой ячеи ИМА киссингом,скорее всего после бал.предилятации бифуркационного поражения ОА и ИМА.Потом шунтирование ПМЖА и нетолько....но это мысли в слух,ситуация действительно щекотливая)))
|
|
#69
22.10.2011, 19:54
|
||||
|
||||
|
Неет, тут два варианта:
1) Если будет острая окклюзия/субокклюзия ПМЖВ, то не стентировать ее, по-моему, не совсем правильно ))) Про это, как я понял, Вы и спрашивали. 2) Другое дело, можно ли что то сделать уже сейчас. На мой взгляд, разумнее подождать несколько дней и выполнить таки АКШ (ведь оно доступно?). Если выбирается интервенционный подход, то действовать надо так, как сказала А.Е. Тут я согласен. Вот такой взгляд на ситуацию. Если где то ошибся - поправьте. И последнее: яртеру с коллегами удачи, больному - здоровья!
|
|
#70
22.10.2011, 20:26
|
|||
|
|||
|
Анна Евгеньевна,не стентировали сразу же по целому ряду причин,некоторые из них:
-относительно стабильное состояние пациента -отсутсвие массивного некроза миокарда(маркекры отр в динамике) -отсутсвие четкого плана,как стентировать сразу же -осознание факта большой вероятности неудачного исхода ЧКВ -положительный настрой кардиохирургов,выполнить ему АКШ в течении недели но поскольку все может измениться в один момент,хотелось бы иметь в голове более-менее сносный и продуманный алгоритм дейстий в голове  На счет 3 проводников сложно сказать. На диагностике,даже "легкое заклинивание" ствола кончиком катетера приводило к вариации ритма и ST на ЭКГ и сопровождалось интенсивной болью.Такое количество проводников в зоне поражения может вызвать похожий эффект,тогда действительно придется работать шустро и быстро) ps:несовсем приятные чувства вызывает перспектива отмены ДДА на 5-7 дней перед АКШ для этого пациента) pss:д-р Турунов,спасибо!
|
|
#71
22.10.2011, 20:55
|
||||
|
||||
|
А вы не отменяйте ААТ, а заготовьте немеренное количество тромбомассы (порядка 10-ти доз), перелейте её прямо перед началом АКШ - и вперед! Вариант хорош своей быстротой.
Есть еще вариант - вести больного на интегреллине (у меня, правда, последнее время появился, так сказать, конфликт интересов по данному вопросу, но все же рациональное зерно в его полной обратимости действия есть). Отменяете ААТ, начиная с 3х (4х?) суток включаете инфузию интегреллина, ведете на ней больного в течение еще 3-4х суток, затем отключаете инфузию за 2 часа до АКШ. P.S. Если больной стабилен, то ему тем более прямая дорога на АКШ. Потому что риск "оставить" его на С-дуге - огромен...
|
|
#72
22.10.2011, 21:23
|
|||
|
|||
|
Мы просим кардиохирургов таких больных (если они стабильные и в сознании) прооперировать сегодня, в крайнем случае завтра утром.
Диаметр кончика катетера значительно больше диаметра 3 коронарных проводников, так что при подходящем гайдинге с боковыми дырками заклинивания не должно быть - у ствола весьма приличный диаметр и устьевого поражения ствола вроде нет. ПМЖВ хорошо коллатерализирована и при ее окклюзии катастрофа маловероятна, проблемы будут если закроется ОВ. У нас есть очень удобный для Куллот-стентирования стент Tryton, если бы пришлось планировать такое стентирование, то одним из вариантов был бы кулот с первым tryton стентом в ОВ и вторым в ПМЖВ.
|
|
#73
22.10.2011, 21:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Пациент на инфузии "тек" постоянно,то из места пункции периферии,то из мест в/м иньекций,что и достаиляло больше всего реальных хлопот) Через 6 часов посмотрели агрегацию,она была близка к нулю.Через 12 часов 0,7(насколько помню).Через 24 часа 7.Через 36 часов 27.Все это время мы активно меняли повязки.Разумеется пациент не прекращал стандартной ДДА.Через 48 часов только решились убрать интродюссер,благополучно достигли гемостаза.Так что препарат скорее работает,чем нет.Будем обязательно его использовать,если дело дойдет до ЧКВ,но навряд-ли кардиохирурги решаться взять его через 2 часа после такого тестового эксперимента))
|
|
#74
23.10.2011, 09:40
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если туда имплантировать стент сейчас,то мы дополнительно увеличим и без того высокие риски неблагоприятного исхода для пациента - острый или подострый тромбоз стента например.Тогда,при нынешнем состоянии дел в ЛКА, это скорее всего закончится фатально.Даже если пациенту затем выполнят успешную пластику бифуркации ЛКА,угроза одномоментного тромбоза стента в стволе и ПКА вполне себе существует,к чему это приведет понятно. Основную функцию ПКА сейчас выполняет - обеспечивает через перетоки ретроградное заполнение ПМЖА аж до среднего сегмента,что в принципе и позволяет рассчитывать на отсутствие серьезных проблем в ходе возможного ЧКВ и при возможной компрометации устья ПМЖА(ИМХО).
|
|
#75
23.10.2011, 17:43
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
