Куражиться или не Куражиться?

[Consul]

Сообщение от Maltsev

Скорее фраза не противоречит, а доказывает саму себя .



Сугубо ИМХО: окклюзия коронарной артерии не всегда равняется инфаркту в анамнезе. Ибо артерия может закрыться не только в результате тромбоза.

не всегда, и тем не менее такие инфаркты есть.

а этому пациенту можно выполнить пробу с нагрузку, никто не исключает у него безболевую ишемию. да и диабет ему никто не исключал!
вобщем пробу с нагрузкой,если ишемии нет, то и коронарографию не делать, и наоборот. все как обычно

кстати, а где это у нас делают МСКТ с контрастным усилением не госпитализируя? можно в личку?

[Consul]

Сообщение от dmblok

Про 12,5% - некоторые сомнения есть, но если взять всю популяцию, то наверное это возможно, тем более раз Вы так говорите. Не принципиально.

Больные обращаются к кардиологу или терапевту по самым разным причинам. Существуют, уверен хорошо Вам известные, находки при обследовании, которые высокодостоверно говорят о перенесенном ранее ИМ. Практически всегда, кроме редких случаев о которых говорилось выше, эти изменения можно соотнести с некоторыми клиническими проявлениями. Безусловно степень выраженности этих проявлений самая разнообразная, но при тщательном опросе, какие-то жалобы в анамнезе практически всегда можно выявить.

я бы так категорично не заявлял.

[dmblok]

Сообщение от Consul

не всегда, и тем не менее такие инфаркты есть.

а этому пациенту можно выполнить пробу с нагрузку, никто не исключает у него безболевую ишемию. да и диабет ему никто не исключал!
вобщем пробу с нагрузкой,если ишемии нет, то и коронарографию не делать, и наоборот. все как обычно

Если у больного объективно осложненная бляшка, неинвазивные методы дополнительного обследования кажутся мне излишними и более того небезопасными.

Сообщение от Consul

кстати, а где это у нас делают МСКТ с контрастным усилением не госпитализируя? можно в личку?

В ВКНЦ и КАГ тоже.

Сообщение от Consul

я бы так категорично не заявлял.

Категоричности нет никакой. Более того, я обставил свое утверждение кучей разных условий.

[Gilarov]

Сообщение от Consul

я бы так категорично не заявлял.

Здесь, по-моему, вполне уместно то самое ИМХО. Сколько лично у Вас пациентов с доказанными визуализирующими методами ИМ без каких бы то ни было жалоб - без стеснения в груди, дискомфорта, одышки, чувства нехватки воздуха, ломоты в нижней челюсти, холодного пота, прилива жара, потери сознания... Список можно продолжить.

[tourunov]

Ну, попробую быть оригинальным... Картинки в студию, пожалуйста!
P.S. Предлагавшаяся многими коллегами неинвазивная верификация ишемии представляется мне в данном случае недостаточно безопасной (тут я согласен с Дмитрием), поэтому, как мне кажется, стресс-тестирование в таких ситуациях использоваться не должно.
P.P.S. Да, кстати, зачем другу с 6 стентами делали МСКТ-КАГ?

[rsp]

Сообщение от GreyWolf

Предлагаю приземлить ситуацию... Допустим, сделали селективную коронарографию и подтвердили 90% осложненный стеноз! Вопрос ко всем участникам дискуссии: как бы вы поступили, если бы подобная ситуация касалась, не дай Бог, вас или ваших родственников? Ориентировались бы на Кураж и надеялись бы на медикаменты... или вспомнили бы о возможностях эндоваскулярных хирургов, пардон - врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения?

Если анатомия не подразумевает большой технической сложности и рисков интраоперационных и отдаленных, я бы настоял на стентировании. Все-таки стеноз, в отличии от окклюзии - состояние неопределеннное, закроется артерия бессимптомно или с ИМ со всеми вероятными осложнениями, вдали от мед.помощи и т.д. и т.п. В случае же окклюзии, что, кстати, вполне может оказаться (сколько раз такие расхождения видели) думаю склонился бы к ОМТ...

[Abugov]

Ух ты! Отъехал на денёчек в Тамбов, а народ то обсуждает!
Про больного действительно ничего не знаю. Стент он, конечно, получит. Впрочем, я попросил сделать нагрузку. Зачем - не знаю. Наверное в надежде всё-таки увидеть ишемию.
На МСКТ видно отлично, сомнений не вызывает, кальция нет. Картинки остались у больного.

[Abugov]

Сообщение от tourunov

P.P.S. Да, кстати, зачем другу с 6 стентами делали МСКТ-КАГ?

А фиг его знает.

[Lev74]

Сообщение от rsp

Если анатомия не подразумевает большой технической сложности и рисков интраоперационных и отдаленных, я бы настоял на стентировании. Все-таки стеноз, в отличии от окклюзии - состояние неопределеннное, закроется артерия бессимптомно или с ИМ со всеми вероятными осложнениями, вдали от мед.помощи и т.д. и т.п.

Я бы не решился отпустить пациента с осложненным значимым стенозом. 80% больных с инфарктом умирают в течение первых двух часов от фибрилляции. 60% больных (в Америке) умирают от инфаркта не увидев медицинского работника (Лекция М.Я.Руды). Стентирование в данном случае представляется ситуацией более управляемой и предсказуемой...

С уважением, Лев.

[Ayazren]

Сообщение от Abugov

Ух ты! Отъехал на денёчек в Тамбов, а народ то обсуждает!
Про больного действительно ничего не знаю. Стент он, конечно, получит. Впрочем, я попросил сделать нагрузку. Зачем - не знаю. Наверное в надежде всё-таки увидеть ишемию.
На МСКТ видно отлично, сомнений не вызывает, кальция нет. Картинки остались у больного.

Браво, Сергей Александрович, пауза получилась гроссмейстерская, бросили вкусную косточку и уехали

[Consul]

Сообщение от dmblok

Если у больного объективно осложненная бляшка, неинвазивные методы дополнительного обследования кажутся мне излишними и более того небезопасными.

Категоричности нет никакой. Более того, я обставил свое утверждение кучей разных условий.

вопрос категрочиности и некатегоричности вашего устверждения оставим, ибо когда вы что либо печатаете на форуме, я вишу лишь голый текст, который мне показался отдавал некоторым категоризмом виртуальность видимо искажазила в моих глазах вашу мысль.

что касаемо осложненности и неосложненности бляшки, то мне кажется достовернее об этом скажет селективная коронарография и прочие инвазивные методы. Проводить или не проводить пробу с нагрузкой, я думаю надо рассматривать сугубо индивидуально. если например этот стеноз в стволе или проксимально отделе передней, или в устье доминирующей правой, вобщем артерии, которая вносит основной вклад в поддержание систолической функции ЛЖ и АД, то в этом случае лучше сразу выполнить селективную коронарография. и наоборот, небольшая артерия, небольшая зона миокарда, за кровоснабжение которой она отвечает, однососудистое поражение, или дистальное поражение. почему бы не выполнить пробу с нагрузкой?

[Consul]

Сообщение от Gilarov

Здесь, по-моему, вполне уместно то самое ИМХО. Сколько лично у Вас пациентов с доказанными визуализирующими методами ИМ без каких бы то ни было жалоб - без стеснения в груди, дискомфорта, одышки, чувства нехватки воздуха, ломоты в нижней челюсти, холодного пота, прилива жара, потери сознания... Список можно продолжить.

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

[Abugov]

Уважаемый Консул!
Насколько я заметил, мы не обсуждаем методов верификации осложненности бляшки. Она осложненная по условиям задачи. Она хорошо видна на КТ и ее состояние не вызывает сомнения. Кстати, чувствительность КАГ в выявлении осложненности, сравнительно не высока.
Еще пара комментариев: Гемодинамически значимый стеноз ствола не требует поисков характеристики бляшки, а, с некоторыми оговорками, требует реваскуляризации. С меньшей долей достоверности, это можно говорить и о поражениию проксимальной ПНА (если мы одинаково трактуем анатомические понятия). Локализация стеноза ПКА, с точки зрения компрометации функции ЛЖ, не имеет существенного значения от устья и до креста (по вполне очевидным причинам).
Обратите внимание на то, что ДмБлог не оценивает харктер бляшки, он, вполне справедливо, указывает на то, что нагрузочный пробы у больных с выявленной осложненной бляшкой, могут привести к окклюзии сосуда. Поверьте мне, что его опыт настолько обширен и достоверен, что позволяет нам верить ему на слово. Не говоря о том, что многие из нас также имеют некоторый отрицательный опыт.
Кроме того, мне не совсем понятно, почему при локализации поражения в крупном сосуде, надо выполнять КАГ. Насколько я знаю, этот метод не является лечебным.
Впрочем, в этом словоблудии мы уходим от основного вопроса: надо ли бессимптомному (вроде бы) больному, со случайно выявленным стенозом крупной артерии, реваскуляризировать миокард.

[dmblok]

Сообщение от Consul

что касаемо осложненности и неосложненности бляшки, то мне кажется достовернее об этом скажет селективная коронарография и прочие инвазивные методы. Проводить или не проводить пробу с нагрузкой, я думаю надо рассматривать сугубо индивидуально. если например этот стеноз в стволе или проксимально отделе передней, или в устье доминирующей правой, вобщем артерии, которая вносит основной вклад в поддержание систолической функции ЛЖ и АД, то в этом случае лучше сразу выполнить селективную коронарография. и наоборот, небольшая артерия, небольшая зона миокарда, за кровоснабжение которой она отвечает, однососудистое поражение, или дистальное поражение. почему бы не выполнить пробу с нагрузкой?

Против проведения КАГ, вряд ли могут быть какие-либо внятные соображения.
Однако, зачем давать перед ней нагрузку не совсем понятно. Как результат этого исследования повлияет на тактику? Повторюсь, осложненная бляшка (нестабильная) - субстрат ОКС. Наличие или отсутствие ишемии при стресс-тесте не является предиктором острого коронарного тромбоза. Чувствительность МСКТ и КАГ в отношении выявления "осложненности" бляшки - низкая, но специфичность весьма высокая.
Размер участка миокарда находящегося под угрозой конечно имеет значение, но не определяющее. Внестационарная ранняя смертность при ОКС в подавляющем большинстве случаев аритмического генеза. Для того что бы возникла фибрилляция - достаточно микроскопического повреждения.

Сообщение от Consul

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

Напомню исходный разговор. Хотя я и несколько засомневался в цифре 12,5% безболевых ИМ, но, конечно, тут же поверил Вам на слово. Представляется очевидным, что в эти цифры входят и асоциальные товарищи, о которых Вы изволили упомянуть, а так же больные после инсульта, тяжелые диабетики, лица с грубыми психическими отклонениями, очень пожилые люди (которые на фоне разных болячек могут не обратить внимание на еще одну), пациенты с пересаженным сердцем, а так же субъекты которым просто претит жаловаться на какую-то там боль за грудиной (Дж. Бонд, Штирлиц и тд). Однако, вряд ли больной 40-50 лет из сообщения Сергея, который за компанию с другом сделал себе МСКТ входит в этот список. Хотя чего в жизни не бывает. Впрочем, я с подобным не сталкивался.
Шесть лет - стаж немаленький. Если бы речь шла о сверхредкой патологии, я бы Вас понял, а так мне кажется выводы вполне можно делать самостоятельно и без когортных исследований. Тем более в Фремингеме асоциальных товарищей наверняка значимо меньше.

[Gilarov]

Сообщение от Consul

я не считал их, но таким больным я точно делал исследование и не раз. больные бывают разные, в том числе и асоциальных хватает, которым плевать на то что у него когда то был прилив жара, и пот выступил. было, и было.мало ли чего в жизни бывает. его может волнует больше чтобы побыстрее выписаться и напиться с товарищами в подворотне.

а потом, при чем тут личный опыт врача со стажем всего в 6 лет, и данные фрейменгемского исследования? это все равно что сравнивать работу по изучению земли геолога и космонавта. совершенно другой уровень рассмотрения предмета.

За шесть лет через Ваши руки прошли сотни пациентов. Вполне достаточное количество, чтобы прикидочно оценить частоту АБСОЛЮТНО бессимптомных ИМ. Конечно, чувствительность и переносимость боли у всех разная, но все же, если придирчиво расспрашивать, частота бессимптомных ИМ очень мала. Насчет асоциальности не уловил. Они менее чувствительны и у них выше болевой порог или им все по фигу? Кстати, а что говорит фрамингемское исследование о бессимптомных ИМ?