Пункция бедренной артерии: нужны ли давящая повязка и премедикация

[dmblok]

Сообщение от Abugov

ЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭ............. Нескольким больным мы PCI делали.

К чему кокетство?

Выходит Вы тоже апологет "карательной российской рентгенохирургии"?
Лучше напишите почему держите повязку 24 ч, а не 36 или 12? И почему вводите клексан?

[cerebellum]

Уважаемый dmblok, диагностические ангиографии бедренным доступом с последующим наложением давящей повязки на 24 часа делаются в достаточно большом количестве и довольно давно.
Я полагаю, это касается любой клиники, где есть ангиограф и рентгенохирург.
Не скрою, несколько расстроил меня скрытый посыл Вашего поста Потому что если я понял правильно, то интервентов Вы держите за не слишком отягощенных интеллектом манипуляторов, которым после гемостаза хоть трава не расти. Обратная связь со всеми отделениями работает превосходно, и о любом нездоровье больного, случившемся после интервенции, мы обязательно узнаем и анализируем. ТЭЛА пока (ттт) не видели.

Уважаемый Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, какая принята тактика с клексаном, если доступ не бедренный?

p.s.: повязку мы тоже держим 24 часа. Потому что, по опыту больницы, через 12 часов иногда наблюдались случаи рецидива кровотечения. Было и через 36 часов (но после ТЛТ )

[thorn]

Сообщение от cerebellum

повязку мы тоже держим 24 часа. Потому что, по опыту больницы, через 12 часов иногда наблюдались случаи рецидива кровотечения. Было и через 36 часов (но после ТЛТ )

Традицию ломать так - всем апологетам "давящих повязок на 24 часа" (читай карат рос рх - КРРХ) наложить от души качественную повязку на 24 часа + запретить сгибать ногу и вставать все это время. Мочиться в утку, прячась стыдливо под одеяло от задорных сестринских глазок...если уж по-большому, то только на судно - вставать нельзя и ногу не сгибать строго!

[cerebellum]

Всем же остальным - гематому в мошонку на поллитра, и пусть тоже поделятся впечатлениями

Немало рентгенохирургов по всей стране прошли через это (без всяких перклозов по блату) и слава Богу, живы

[dmblok]

Хорошо, что мы с Вами находимся на самой либеральной, практически безконфликтной части форума. Поэтому я оставлю Ваш пассаж про: "не слишком отягощенных интеллектом манипуляторов" без комментариев.

Сообщение от cerebellum

Уважаемый dmblok, диагностические ангиографии бедренным доступом с последующим наложением давящей повязки на 24 часа делаются в достаточно большом количестве и довольно давно.
Я полагаю, это касается любой клиники, где есть ангиограф и рентгенохирург.

К чему ссылки на какие-то абстрактные клиники? Они все разные. Вас не затруднит перевести витееватые качественные характеристики Вашей рентгенохирургической деятельности в количественные? Это существенно упростит обмен мнениями.

Сообщение от cerebellum

Немало рентгенохирургов по всей стране прошли через это (без всяких перклозов по блату) и слава Богу, живы

Вы кого-то конкретно имеете ввиду?

[cerebellum]

Уважаемый dmblok, меньше всего бы мне хотелось быть участником, а тем более виновником какого-либо конфликта. Тем более на ДК РМС, который из-за раздоров уже не раз понес значительные потери в людях, из-за которых я когда-то тут еще студентом появился. Извините за лирику.

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным.
Нормально наложенная повязка вызывает минимальный дискомфорт. Когда я смотрю больных после вмешательства и оцениваю повязку (на предмет сухости, периферическая пульсация, температура ноги и т.д.), - очень редко кто отмечает неудобства (хотя такие вопросы задаются прицельно, ведь мне не сложно ослабить).
Само по себе отсутствие повязки не избавляет больного от необходимости соблюдать постельный режим, не сгибать ногу и физиологические потребности справлять в соответствующие аксессуары (и даже впечатляющая ссылка на опыт клиники Мейо - всего лишь частный опыт, ведь далеко не все можно отработать через 5F-интрадьюсер).
Еще мне представляется, что успешно миновавший все риски интервенции больной (если он, конечно, был о них осведомлен) настолько приободрен, что потерпеть повязку психологически НЕ сложно. И именно это пациенты, не сговариваясь, часто сообщают.

Если Вы хотите внедрить прогрессивный западный опыт в своей клинике - это замечательно, я буду рад, если расскажете потом, месяцев через 5-6, как он прижился. Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией.

Сообщение от dmblok

Вас не затруднит перевести витееватые качественные характеристики Вашей рентгенохирургической деятельности в количественные? Это существенно упростит обмен мнениями.

Одна лаборатория, в среднем 8-10 человек в день + экстренные (в количестве - как повезет. Но чтобы избежать обвинений в витиеватости - от 0 до 3)

Сообщение от dmblok

Вы кого-то конкретно имеете ввиду?

Да.

[thorn]

Сообщение от cerebellum

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным.
Нормально наложенная повязка вызывает минимальный дискомфорт. Когда я смотрю больных после вмешательства и оцениваю повязку (на предмет сухости, периферическая пульсация, температура ноги и т.д.), - очень редко кто отмечает неудобства (хотя такие вопросы задаются прицельно, ведь мне не сложно ослабить).

Пациент осматривается сразу после манипуляции, в лучшем случае к нему заглянут через 24 часа... Я на них смотрю 24 часа (теперь меньше: 12 - 17 часов) - дискомфорт есть и у некоторых весьма серьезный. Плюс больные считают, что им спасли жизнь и повязка - не самая большая проблема.
В силу особенностей отечественной медицины и кардиологии в частности, большинство пациентов с PCI - это хроническая ИБС. Острых больных мало, есть наверно центры-исключения, но в целом похоже это так... Врядли пациентам сообщают, что им только улучшают качество жизни, а если и говорят, то врядли пациенты это понимают... Не секрет, что кроме повязок, стойкой традицией в нашей кардиологии остается реваскуляризация пациентов аналогичных КУРАЖу и OATу. Хронические окклюзии и многососудистые поражения при минимальной клинике...
Стоит ли использовать неэффективную методику, доставляющую серьезный дискомфорт пациентам, при таком раскладе?

По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение... Смущает только крайняя скудность описания такого осложнения в медлайне и отсутствие (к счастью) подобного опыта у других... Может плохо ищу?

[Abugov]

Ух ты, какие страсти разгорелись! Нельзя на 4 дня отъехать, пожевать ветчины.
Могучий Блог уже расправился с Мозжечком... Дима, он умный, я его лично знаю.
Теперь, с присущим кокетством, по сабжу: я писал, что наши суждения - не EBM. Привычка назначать гепарины осталась у старых представителей Карательной Российской РентгеноХирургии с времён PTCA. Тогда в бедре оставляли интродюсер на 24 часа, в первую очередь, для обеспечения возможности тромболизиса. Гепарин назначался для профилактики тромбоза места пункции и стояния интродюсера. Сейчас в этом необходимости нет. Однако, привычка осталась не только у нас, но и у реаниматологов. По-видимому, после этой дискуссии, введение гепаринов отменим. Признаю нашу неправоту.
24 часа постельного режима связано с значимым увеличением числа кровотечений при нарушениях постельного режима (у нас, не EBM). Вот ложных аневризм, при ранней самоактивации, у нас проходит до десятка случаев в год.
Я интересовался сейчас (на PCR) у коллег из high volume лабораторий о числе ТЭЛА. У меня была мысль о том, что мы просто не достигаем необходимого числа наблюдений, для таких осложнений. Однако, никто этого не встречает.
Есть одна мысль: насколько я знаю, у вас доступ, нередко, осуществляют совсем молодые врачи. Не может ли быть такого, что они многократно пунктируют вену (просто шинкуют её) в процессе поиска артерии? В этом случае, серьёзная травма стенки в сочетании с передавливанием, может привести к неприятностям (опять же полное ИМХО).

[dmblok]

Сообщение от cerebellum

Уважаемый dmblok, меньше всего бы мне хотелось быть участником, а тем более виновником какого-либо конфликта. Тем более на ДК РМС, который из-за раздоров уже не раз понес значительные потери в людях, из-за которых я когда-то тут еще студентом появился. Извините за лирику.

Действительно лирика... Уверен, что если Вы не будете называть аргументы и факты, приведенные коллегами "инсинуациями" - проблем вообще не будет. Даже если Вашей точки зрения эти высказывания малодоказательны и излишне драматизированы.

Сообщение от cerebellum

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным.

Большое спасибо за одобрение. Постараюсь и впредь соответствовать Вашим ожиданиям в выборе тем, с учетом Ваших критических замечаний, конечно.

Сообщение от cerebellum

Само по себе отсутствие повязки не избавляет больного от необходимости соблюдать постельный режим, не сгибать ногу и физиологические потребности справлять в соответствующие аксессуары (и даже впечатляющая ссылка на опыт клиники Мейо - всего лишь частный опыт, ведь далеко не все можно отработать через 5F-интрадьюсер).

Частный опыт малоизвестной клиники Мейо, понятное дело, можно не учитывать, как впрочем, и другие приведенные выше ссылки из подобного рода сомнительных учреждений. Но согласитесь, Ваш собственный взгляд на вещи тоже нуждается в проверке. Поэтому будет здорово, если Вы найдете возможность найти хотя бы одну статью или рекомендацию, где подтверждается Ваша мысль о целесообразности наложения давящей повязки и постельного режима, сроками более чем 8 часов. Меня вполне устроит опыт любого госпиталя за пределами бывших советских границ.

Сообщение от cerebellum

Еще мне представляется, что успешно миновавший все риски интервенции больной (если он, конечно, был о них осведомлен) настолько приободрен, что потерпеть повязку психологически НЕ сложно. И именно это пациенты, не сговариваясь, часто сообщают.

То, что наши больные (в основном люди старших возрастных групп) самые терпеливые в мире – сомнений нет. Наиболее неприхотливые из них – жертвы репрессий и блокадники. Работа с таким контингентом истинная прелесть для медперсонала. Выжившие в больничных передрягах согласны на любые унижения и, не сговариваясь, сердечно благодарят докторов за спасенную жизнь.

Сообщение от cerebellum

Если Вы хотите внедрить прогрессивный западный опыт в своей клинике - это замечательно, я буду рад, если расскажете потом, месяцев через 5-6, как он прижился. Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией.

Еще раз спасибо за ободрение. Буду стараться в меру сил и, само собой, Вы будете первым, кто узнает о результатах.

Сообщение от cerebellum

Одна лаборатория, в среднем 8-10 человек в день + экстренные (в количестве - как повезет. Но чтобы избежать обвинений в витиеватости - от 0 до 3)

3500 интервенций в год – серьезный результат. Одна лаборатория это сколько установок?

Сообщение от thorn

По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение... Смущает только крайняя скудность описания такого осложнения в медлайне и отсутствие (к счастью) подобного опыта у других... Может плохо ищу?

Сочетание причин для этого факта с моей точки зрения следующие.
1)Гепарины после процедуры перестали применять, а повязки оставили.
2)Достаточно большая выборка сравнимая с опытом коллеги cerebellum.
3)Основание указанное Сергеем, по поводу не самого большого опыта, возможно, имеет значение.
Полностью фактор случая тоже нельзя исключить. Например, насколько мне известно, в одной из московских клиник серьезное язвенное кровотечение после пластики, явилось поводом для включения гастроскопии в необходимый предоперационный перечень. В тоже время, в нашей практике, за последние 10 лет я не могу вспомнить случаев ЖКК, которые можно было непосредственно связать с процедурой. Случайность?


To Abugov. Быстро сломить косность "Карательной Российской РентгеноХирургии" не получится. Мы практически добились того, что 90% больных после PCI, отправляются в палату, минуя БИТ, что не вполне совпадает с принятой российской практикой. Перестали рутинно назначать гепарины. Теперь боремся с повязками.

[Abugov]

To Abugov. Быстро сломить косность "Карательной Российской РентгеноХирургии" не получится. Мы практически добились того, что 90% больных после PCI, отправляются в палату, минуя БИТ, что не вполне совпадает с принятой российской практикой. Перестали рутинно назначать гепарины. Теперь боремся с повязками.

Дима! За ребёночками внимательно смотрите, ванночку тщательнее проверяйте.
И что ты так на уважаемого Мозжечка взъелся? Он, по-моему, довольно мирно дискуттирует.

[thorn]

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

[Abugov]

Сообщение от thorn

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

Гы-гы-гы! Всё вышеперечисленное + много местных заморочек.

[audovichenko]

Сообщение от Abugov

+ много местных заморочек.

От-то то точно!
Но, кстати, седуксен с супрастином не так плохи - АД меньше реагирует, да и вообще попроще с пациентами (-тками) работается.
У сильно пожилых лучше обходиться дормикумом строго по показаниям...

[Gilarov]

Позвольте войти наемнику капитала (с). Во первых строках своего письма позволю себе, не дожидаясь призывов С. А., как модератор остудить наиболее горячие головы. Как говорится, мальчики не ссорьтесь. Меж тем проблема очень интересная. Помню, помню, помню я, как на заре деятельности нашей с коронарографиями каждый перенесший эту вивисекцию на утро сдавал анализ мочи и кровь на АСТ и АЛТ (не поверите, дабы исключить инфаркт). Потом это как-то само собой ушло. Так может и сейчас настало время что-то пересмотреть? Мне просто близка тема: "На фиг в реманацию - всех по палатам". Да и премедикация наша с супрастином сильно не ЕВМ...

[dmblok]

Сообщение от thorn

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

У нас выбор "премедикации" перед PCI, находится исключительно в компетенции лечащего врача и, собственно говоря, она проводится далеко не всегда. Лечщий врач же следит за пациентом в рентгеноперационной и принимает решения по ведению больного во время прцедуры, антикоагулянтной и иной терапии. Он же купирует неотложные состояния. В случае клинически тяжелой ситуации, вызываются врачи БИТа.
Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.