Что можно сделать в данной ситуации? На КАГ протяженный флотирующий тромб

[Dr.Vad]

Сообщение от Consul

Когда фибрин будучи полимером разрушается в результате фибринолиза, он собсно и разрушается на молекулярные комплексы из тромбина и фибриногена. Активные центры тромбина при этом свободные(чтобы скажем активировать тромбоциты или вызывать спазм артериол), но недоступны для антитромбина 3 посредством которого работает гепарин. Поэтому единственный путь остановить этот процесс это или использование прямых инг тромбина(что описано выше) или хотя бы ингибиторы 2б3а.

Полагаю, что учитывая все текущие человеческие знания о процессах гемостаза слишком преждевременно думать, что тромбин связанный с фибрином был, есть и будет единственным краеугольным камнем в образовании тромба:

Procoagulant activity of residual thrombi, which can promote rethrombosis and limit the efficacy of fibrinolytic agents, has been attributed to preexisting thrombin bound to fibrin that is reexposed during fibrinolysis. Our results showing concentration-dependent and nearly equivalent attenuation of FPA generation with inhibitors of either thrombin or factor Xa in recalcified plasma or blood incubated with whole blood clots indicate that the procoagulant activity of clots is dependent on de novo activation of prothrombin mediated by factor Xa/Va and not primarily preexisting clot-bound thrombin.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще один эвиденс, что блокады только тромбина, связанного с фибрином, недостаточно для нормализации гемостаза:

We have observed that r-hirudin inhibited clot-bound thrombin but not clot-bound factor Xa. After r-hirudin treatment interruption, a hypercoagulation rebound has been reported and it could be in relation with the persistence of factor Xa activity in the clot. (Blood Coagul Fibrinolysis. 2009 Apr;20(3):207-14)

К счастью, кроме антитромбина, в организме существует еще несколько естественных ингибиторов тромбина (в том числе и связанного с фибрином), и то, что не под силу гепарин-антитромбиновому комплексу, делают другие:

Some of the thrombin generated after vascular injury may remain bound to fibrin or to components of the vessel wall in an active form that is protected from inhibition by circulating antithrombin/heparin complexes but is susceptible to inhibition by HCII/dermatan sulfate. (Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2007;27:454-460)

Так что гипотеза о том, что фибрин-связанный тромбин, высвобождаемый после фибринолиза, будет долго и беспрепятственно циркулировать по сосудам, активизирия тромбоциты и вызывая сосудистые спазмы, пока не введутся прямые ингибиторы, вполне приемлема для производителей этих самых ингибиторов, что бы ее активно сеять среди докторов, но вряд ли соответствует действительности.

[Dr.Vad]

Пожалуй, наиболее реальная картинка, отражающая нынешние знания о том, как ведет себя тромбин внутри сгустка и как инактивируется вне его, вполне непредвзято описанa здесь (особенно в разделе "How thrombin is directed"): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Особенное внимание обращаю на момент, указывающий на слабость ассоциации меж тромбином и фибрином - после разрушения фибринового сгустка тромбин легко диссоциирует отпродуктов деградации фибрина и бысто инактивируется естественными ингибиторами.

[Consul]

Сообщение от Serg62

Существуют ли какие-либо официальные рекомендации по проведению интракоронарного тромболизиса?

Где можно прочитать о применении "механической" и "фармакологической" стратегий восстановления коронарного кровотока при ЧКВ?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

зайдите и зарегистрируйтесь на этом форуме. там выложены ссылки на различную литературу. в частности в теме кардиологии полно книг по интервенционной кардиологии.

[Consul]

KMN: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

это отрывок из руководства Тополя на которое я ссылался

[Dr.Vad]

Сообщение от Consul

это отрывок из руководства Тополя на которое я ссылался

Не нашел дату издания англоязычной версии, но судя по ссылкам за зарубежные публикации (последние за 2002 г), отражена точка зрения и взгляды на гемостаз и атеротромбоз, присутствовавшие в конце 90-х, за последние 10 лет наука не стояла на месте и появились новые данные о механизмах локальной регуляции гемостаза при атеротромбозе.

[Dr.Vad]

Кстати, идея о том, что структура фибрина и его восприимчивость к лизису является более важным фактором риска артериального и венозного тромбоза, чем активность тромбина, к нему прикрепленного, получила в последнее время широкое подтверждение:

Undas A, Zawilska K, Ciesla-Dul M, et al. Altered fibrin clot structure/function in patients with idiopathic venous thromboembolism and in their relatives. Blood. 2009;114(19):4272–4278.

Bhasin N, Ariëns RAS, West RM, Parry DJ, Grant PJ, Scott DJ. Altered fibrin clot structure and function in the healthy first-degree relatives of subjects with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2008;48(6):1497–1503

Collet JP, Allali Y, Lesty C, et al. Altered fibrin architecture is associated with hypofibrinolysis and premature coronary atherothrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(11):2567–2573.

Mills JD, Ariëns RAS, Mansfield MW, Grant PJ. Altered fibrin clot structure in the healthy relatives of patients with premature coronary artery disease. Circulation. 2002;106(15):1938–1942.

[Consul]

[quote=Dr.Vad;977768]Кстати, идея о том, что структура фибрина и его восприимчивость к лизису является более важным фактором риска артериального и венозного тромбоза, чем активность тромбина, к нему прикрепленного, получила в последнее время широкое подтверждение:


Синдом no reflow не является проявлением тромбоза, скорее его следствием. Иначе его бы не лечили интракоронарным введением блокаторов Ca++ каналов и другими вызодилятаторами. Как вы понимаете эти препараты на структуру фирбина никак влиять не могут. Обсуждаемая проблема стояла в другой плоскости. Я бы задал вопрос так: В чем принципиальное отличие тромботического сгустка после фибринолиза и без него? Какое свойство этого сгустка приводит к многкратному росту осложнений ангиопластики в частности no -reflow?

Facilitated PCI
with fibrinolytic therapy had significantly higher rates of
mortality, nonfatal reinfarction, urgent target-vessel revascularization,
total and hemorrhagic stroke, and major bleeding
compared with primary PCI.(данные assent -4).

[Dr.Vad]

может и ошибусь, но попробую предположить, что после системного тромболизиса речь идет не о том, что происходит с тромбом в коронарной артерии, а что творится в организме в целом: в виду индивид. особенностей сгустка у данного пациента после введения тромболитика полный лизис его не происходит, но повышается риск кровотечения что ведет к hemorrhagic stroke and major bleeding, далее врач принимает решение идти на РСI, а это дополнительное механическое повреждение корон. сосуда (а значит и риск получения тромбоза), причем идет это на фоне ребаунд-эффекта после системного тромболизиса, который организм купирует повышением антифибринолитического потенциала, что тоже способствует тромбозу, отсюда и nonfatal reinfarction, мortality и тп.

[Consul]

Сообщение от Dr.Vad

может и ошибусь, но попробую предположить, что после системного тромболизиса речь идет не о том, что происходит с тромбом в коронарной артерии, а что творится в организме в целом: в виду индивид. особенностей сгустка у данного пациента после введения тромболитика полный лизис его не происходит, но повышается риск кровотечения что ведет к hemorrhagic stroke and major bleeding, далее врач принимает решение идти на РСI, а это дополнительное механическое повреждение корон. сосуда (а значит и риск получения тромбоза), причем идет это на фоне ребаунд-эффекта после системного тромболизиса, который организм купирует повышением антифибринолитического потенциала, что тоже способствует тромбозу, отсюда и nonfatal reinfarction, мortality и тп.

Хорошо тогда объясню на конкретном примере. Поступил больной с ОИМ после ТЛТ(+). На ЭКГ пложительная динамика с регрессом элевации ST по соответствующим отведениям. Принимается спортное решение в связи с повторяющимися эпизодами загрудинных болей подать его в рентгенооперационную. На ангиограмме инфарктответственая артерия без признаков "большого" тромба, но значимо стенозирована на 75-90 процентов с кровотоком TIMI 2-3. На момент проведения ангиографии болей нет. После предилатации баллоном небольшого диаметра(2-2,5мм) остается остаточный стеноз к примеру 50-60% и кровоток сохраняется на прежнем уровне(это если повезло . Но сразу после установки стента мы видим no reflow, но никакого ТРОМБОЗА там нет. Стент проходим. После селектиного введения вазодилататоров кровоток восстанавливается(не всегда конечно). Если бы дело было в повышении тромботического потенциала, эти препараты не возымели бы действия. И на вскрытии таких больных никогда не было признаков тромбоза стента.

Если бы такому больному не делали на догоспитальном этапе, как это обычно у нас происходит(хотя они знаю что везут в стационар с возможностью проведения чкв), больше чем 90% что с такими проблемами бы мы не столкнулись. Если брали такого больного через 1-2 суток после ТЛТ, также эта проблема не возникала.

[audovichenko]

to Consul:
Доктор, вы лично много видели no-reflow именно после УСПЕШНОЙ ТЛТ?
Больше, чем после безуспешной ТЛТ и больше, чем при первичной PCI?

[dmblok]

Тема поднятая д-ром Consul, мне представляется очень интересной. Идеологически идея facilitated PCI в определенный момент была очень привлекательной и лично для меня было большим удивлением узнать, что теоретические предпосылки для ее успешного применения не нашли отражения в клинических испытаниях.
Существуют, с моей точки зрения, два основных вопроса, которые нуждаются в прояснении:
1)Почему facilitated PCI, оказалась несостоятельной? Какая возможная роль в неудаче повторного тромбоза ИСА, спазма, повышенной опасности кровотечения.

Зная это, возможно, легче будет ответить на вопрос:
2)Есть ли категория больных ОИМ с успешной ТЛТ, которая все-таки нуждается в экстренной PCI.

PS По теме:
Facilitated PCI: Rationale, Current Evidence, Open Questions, and Future Directions

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Я бы не сказал, что идея facilitated PCI похоронена. Отчасти ее неудачи в FINESSE и ASSENT-4PCI объясняются, помимо кровотечений еще и повышенной тромботической активностью после ТЛТ. Однако это во многом преодолено после внедрения нагрузочной дозы клопидогреля и ингибиторов IIb/IIIa. Кроме того, интересен тот факт, что самые худшие результаты в ASSENT-4 были в центрах с PCI, а лучшие - при догоспитальной ТЛТ. Но наиболее интересны результаты исследования TRANSFER-MI. В группе, где проводилась КАГ/ЧТКА в течение 6 часов вне зависимости от результатов ТЛТ, суммарная частота смерти, ИМ, ХСН,эпизодов ишемии в течение 30 дней была достоверно ниже, чем в группе с обычной тактикой. Схожие результаты получены в CARESS-in-AMI и NORDESTEMI. Т. о. возникает вопрос, через сколько времени после ТЛТ можно делать PCI.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Я бы не сказал, что идея facilitated PCI похоронена...

Абсолютно согласен, что полностью отказываться от этой тактики неразумно. Кажется очевидным, что существует определенная группа больных, которым PCI должна быть проведена, как можно быстрее, независимо от успеха/неуспеха ТЛТ.
И все же в отношении большинства подобных больных, отсроченный подход в настоящее время представляется оправданным. Вопрос на сколько оптимально должна быть задержка, от успешного лизиса до вмешательства?

[Gilarov]

3 часа, чтобы клопидогрель подействовал?