Железо и В12

[Ksenia2020]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Женщина, 37 лет, 160 см, 52 кг, 3 беременности и 3 родов, живу на Крайнем Севере.

МОИ ЖАЛОБЫ.
В последнее время всë время чем-то болею (начала зниматься с психотерапевтом онлайн), к ипохондрикам себя не отношу.

Сейчас беспокоит:

1) Однотонный непульсирующий шум в левом ухе (появился внезапно 2 недели назад). По осмотру ЛОРа - патологии по своей части не видит. К неврологу попаду на следующей неделе.

2) Ощущение учащенного сердцебиения (пульс при этом спокойный). Ощущение знакомое, ранее было. Осенью было полное обследование у кардиолога (с УЗДГ, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтером) - проблем не выявлено.

3) Волосопад (усилился после приёма левофлоксацина в феврале).

4) Сухость кожи ног (воду пью нормально - в пределах 10 стаканов).

5) Кровоточивость десен с ощущением, что болит какой-то из зубов под коронкой (2 стоматолога по осмотру, прицельным снимкам и КТ не видят проблемы).

6) Холодные стопы, особенно ощущается ночью.

7) Периодически тянет правую ногу, иногда покалывает, иногда присоединяется и левая нога. То несколько не беспокоит, то день-два проявляется. Уздс вен без патологий, флеболог не видит проблем, невролог (посещала в середине марта) списывает на протрузии ПОП (но они у меня много лет как) или как последствие падения на попу в феврале.

8) Иногда бывает при поворотах что-то похожее на легкое несколькосекундное головокружение

9) Дискомфорт в шейном и грудном отделах (пару недель назад именно болело, курс иглоукалывания смягчил ощущения).

10) Постоянная тревога, быстрая утомляемость, разражительность, дневная сонливость, ночная бессоннница.

АНАЛИЗЫ (недельной давности):

ОАК
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ферритин, ОЖСС, железо
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из лекарств, которые могли повлиять на уровень железа (ферритина):
А) в феврале был 10-дневный курс капельниц с левофлоксацином (лежала в Москве в стационаре центра оториноларингологии с острым гнойным правосторонним одонтогенным полисинуситом (после удаления зубов).
После капельниц при выписке был низкий гемоглобин 119 г/л (до этого несколько лет ниже 130 не опускался) и тромбиновое время на самой верхней границе нормы. Поэтому в конце марта пересдала ОАК + решила посмотреть, что с железом. На В12 не смогла сдать (лаборатория берёт его по определенным дням). Но знаю, что имею склонность к его снижению (в сентябре он был 165, через 2 недели приёма метилкобаламина по 500 мкг стал около 460 (на руках сейчас нет анализа), далее не проверяла).
Б) Далее в феврале падала на попу, побаливало, по рекомендации травматолога и невролога принимала нимесил 5 дней (вместе с омезом).

Невролог, проводивший иглоукалывание (вчера закончили 10-дневный курс) на словах порекомендовала принимать В12 - для мышц (но в какой дозировке и сколько - непонятно), потом железо (но когда потом - тоже непонятно), раз по анализу низкий ферритин.

Сейчас из препаратов на постоянной основе - Назонекс (с февраля, минимум до мая, по рекомендации ЛОРа) и витамин Д (в январе был на нижней границе нормы (21 нг/мл), далее стационар, отсутствие уличных прогулок из-за долгих сильных морозов, поэтому в феврале терапевтом было предложено принимать вит. Д или 2 раза в неделю по 5000 в течение месяца, или по 1000 каждый день в течение 3 месяцев - я выбрала второй вариант, пью второй месяц).


Вроде бы все понятно - надо принимать железо. Но при этом и непонятно))
Возможно, есть недостаток В12 (но это лишь предположение/моë ощущение, читала, что даже анализ не всегда позволяет говорить о его достатке/недостатке, поэтому нередко принимается опытным путем). Вот поэтому и обращаюсь к Вам, чтобы уточнить кое-что.


МОИ ВОПРОСЫ
1) Целесообразно ли, с учётом указанных мною данных, начать приём В12 без подтверждения его анализом? Или чëтко - сначала цифры уровня В12 в организме, потом говорить о приеме/неприеме?

Сразу спрошу
2) Можно ли совместить курс метилкобаламина и бесглицината железа? Например, В12 с утра, железо вечером?
Или лучше развести курсы по времени? Что целесообразнее сначала - в12 или железо?

Есть возможность начать сейчас приём В12 (просто есть в наличии сейчас дома метилкобаламин в дозировке 500 мкг). Через неделю придет посылка с бесглицинатом.


3) В какой дозировке и как долго продолжать курс В12 (если, на Ваш взгляд, он необходим)? По 500 мкг или по 1000 мкг в день? Неделя/две недели/месяц? Через какое время после курса сдать анализ (и нужно ли)?


4) Бесглицинат железа достаточно 1 таблетки 1 раз в день (27 мкг), с учётом нормального гемоглобина? Обязательно ли эту форму железа принимать с витамином С? (просто читала ваши ответы на форуме - кому-то советуете с вит.С, кому-то - что можно и без него).

5) Есть ли необходимость посмотреть на уровень В9, цинка/ какие-то другие показатели?

[Ksenia2020]

Ещё из анамнеза:
#2 КС, хронический эндометрит, менструация сейчас необильная (только в первый день, далее дней 5-6 мажет).
# ЖКБ (холецистэктомия в 2020 из-за множества мелких камней в желчном), образовался фиброз на месте желчного,
# недостаточность илеоцекального клапана по ирригоскопии,
# хронический поверхностный гастрит по ФГДС,
# дислипидемия (повышенный общий холестерин и ЛПНП на протяжении 3 лет, статины пока не принимаю).
#Из-за кишечника и высокого ЛПНП (последний анализ - 3, 9) питание ограниченное (жкт не воспринимает большинство свежих фруктов и овощей, да и в притовленном виде многие не идут (газообразование даже на фоне эспумизана, потом боли внизу живота, приходится принимать спазмолитики), мясо ем, но чуть-чуть (в основном белое - индейка, курица, красное - очень редко).

[Dr.Vad]

мне не видны анализы, пока вы не прикрепите их аттачем к скану - ссылки на сканы на радикале или др. мне не работают

[Ksenia2020]

Перепишу тогда (в скобках границы нормы по бланку лаборатории).

ОАК:
Гемоглобин 133 (120-140) г/л
Тромбоциты 267 (150-400) *10^9/л
Эритроциты 4,43 (3,7-4, 7) *10^12/л
Лейкоциты 5,51 (4-9) *10^9/л
СОЭ 11 (1-15) мм/ч
Гематокрит 0,40 (0, 35-0, 47) %
Цветовой показатель 0,90 (0, 85-1, 05)
Плазматические клетки -
Миелоциты -
Метамиелоциты -
Палочкоядерные - (1-5) %
Сегментоядерные 51 (47-72) %
Эозинофилы 4 (1-5) %
Базофилы - (0-1) %
Лимфоциты 38 (18-40) %
Моноциты 7 (2-11) %
Средний объем эритроцитов 90,5 (80-96) фл
Среднее содерж. гемоглобина в эритр. 30 (26-34) пкг
Средняя конц.гемоглобина в эритр. 332 (320-370) г/л
Ширина распределения эритроцитов 14,9 (14-18) %

Ферритин 6,2 (10-147) нг/мл 😱
ОЖСС 59,1 (49-89) мкмоль/л
ЛЖСС 36,7 (32-46) мкмоль/л
% насыщения трансферрина 37,9 (20-55) %
Железо 22,4 (6,6 -26) мкмоль/л

Магний 0,78 (0,65-1,05) ммоль/л
Калий 3,6 (3,5-5,2) ммоль/л
Натрий 137 (132-150) ммоль/л
Кальций ионизир. (Са2+) 1,23 (1,12-1,35) ммоль/л
Кальций общий 2,4 (2,02-2,6) ммоль/л
Креатинин 86 (51-93) мкмоль/л
Паратгормон 29,5 (9,5-75)
ТТГ 2,1 (0,23-3,4) МЕ/л

Коагулограмма:
АЧТВ 30,7 (22,6-35) сек.
Тромбиновое время 16,9 (14-20) сек
ПТИ 105 (80-112) %
Антитромбин III 113 (83-128) %
Фибриноген по Клауссу 3,3 (2 -4) г/л
АВР 78 (50-80) сек.

[Dr.Vad]

дефицит железа есть, б12 - нет, железа бисглицинат 25 мг в течение 3-4 мес., остальное не нужно, иглоукалывание хорошо только для мазохистов, но все же им плеткой или хлыстом более наслаждений, чем от иголок. Рекомендациям медиков-садистов по витаминам Б не доверял бы

[Ksenia2020]

Спасибо большоооое! За быстрый ответ в том числе. Всë поняла про садистов))
Значит, дожидаюсь посылки с бесглицинатом железа.

1) Я правильно понимаю, что нужно стремиться к показателю ферритина не менее 50, а лучше 70? Если через 3-4 месяца будет еще не достигнут этот показатель, то продолжать приём железа в той же дозировке ещё месяца 3?
2) Витамин С добавлять обязательно или необязательно? (имеется хронический гастрит, с периодическими обострениями)

[Dr.Vad]

вроде как в РФ есть железа бисглицинат от солгара в аптеках, правда дороже раза в 2 чем заказывать онлайн;

1. нужно стремиться избавиться от симптомов, которые связаны с дефицитом железа, произойдет ли у вас ето на уровне ферритина 30 или 50 - предугадать сложно;
2 если атрофический гастрит, то витамин Ц 150-20 мг можно, без избыточного веса бисглицинат железа усваивается хорошо и сам по себе

[Ksenia2020]

Да, видела, в некоторых аптеках и в нескольких популярных маркетплейсах он есть, но сильно дороже. И не только Солгар, но и некоторые другие популярные марки с бесглицинатным железом, представленные на айхерб. Мне в течение недели придет с айхерба, дождусь уж)
Гастрит смешанный (посмотрела описание последнего фгдс), избыточного веса вроде нет. Тогда попробую пока без вит. С.

Спасибо Вам большое!

[Ksenia2020]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!

Принимала бесглицинат железа 25 мг с середины апреля по середину мая (1 месяц), затем был почти 1,5-месячный перерыв в его приёме (по назначению невролога принимала Нейродикловит (диклофенак с витаминами группы В) вместе с ИПП, затем отдельно 3-недельный курс ИПП (Рабепразол) и Мотилиума из-за возникших проблем с желудком (видимо, после нпвс). Читала, что при приеме НПВС и ИПП приём железа нецелесообразен, не усваивается, поэтому не пила. Затем с конца июня продолжила бесглицинат в той же дозе. Принимаю до сих пор (почти 2,5 месяца без перерыва) между приемами пищи (через 1,5-2 часа после, примерно за час до), без витамина С, но после капсулы железа в след. прием пищи ем ягоды или болгарский перец, где много вит. С.
Недавно сдала анализы для контроля уровня ферритина, в лаборатории вдруг "щëлкнуло" посмотреть, что там с фолиевой.

Ферритин 26,1 нг/мл (в апреле был 6,2)
ОЖСС 60 мкмоль/л (было 59,1)
ЛЖСС 48 мкмоль/л (было 36,7)
% нас.трансферрина 20 (было 37,9)
Железо 12 мкмоль/л (было 22,4)
Фолиевая кислота 2,3 нг/мл (2 года назад был 7,7, далее не проверяла)

Витамин В12 в июне 297 пг/мл (по рекомендации терапевта, была слабость в ногах, проверяла вместе с уровнем магния, калия). Сейчас не проверяла.
Свежего ОАК нет(( В лаборатории говорила про него при оплате, но его в списке не оказалось (заметила это только после получения результатов анализов).

Сейчас снова беспокоит шум в ушах (последние 2 недели, сейчас несколько дней он постоянный однотонный, напрягает, проблем с носом и ушами по ЛОР-части сейчас нет), туманная голова, ощущение головокружения, периодами тянущие ощущения в ногах (далеко не каждый день, длятся 1-2 дня, летом было каждый день, возможно, недостаток магния), холодные стопы, желания шевелить ногами перед сном (но это не каждый день), сухая кожа стоп, волосопад, кровоточивость дëсен, периодами сильная сухость губ будто облизала на морозе (чистой воды пью достаточно около 10 стаканов в день), бывает ни с того ни с чего ощущения усиленного сердцебиения, периоды учащения пульса в покое, тяжести в груди (у кардиолога была обследована в июне, включая холтер - в норме), тревожность, раздражительность, проблемы с засыпанием (весной-начале лета был невроз, сейчас его нет, занималась с психотерапевтом, но возможно его повторение из-за изматывающего появившегося шума в ушах).
На данный момент, кроме железа, принимаю с утра профилактическую дозу вит. Д (2000 МЕ, уровень витамина Д сейчас =39 нг/мл), второй месяц магния цитрат (2 р. в день по 133, был низковат его уровень летом - 0,6 ммоль/л, сейчас стал 0,84), разграничивая с приемом железа минимум на 3 часа. Сразу после получения результатов анализов купила в аптеке фолиевую кислоту (была только по 500 мкг), начала пока по 1 таблетке (пока 2 дня так, смотрю как организм принимает (в последний раз пила при беременности в 2012 году), планирую увеличивать дозировку).

Питаюсь последние месяцы более разнообразно, чем до этого несколько лет:
мясо каждый день (индейка грудка и бедро, курятина/цыпленок, телятина, иногда свинина), 2-3 раза в неделю рыба (белая и красная),
разнообразные ягоды (сейчас это сезонные клюква, брусника, черника),
фрукты (практически все сезонные, за исключением, яблок и груш - сильное газообразование, болит живот),
сухофрукты (горсть кураги каждый день для поддержания калия),
овощи (практически все, за исключением всех видов капусты - из-за газообразования), много зелени каждый день в течение лета (укроп, петрушка, кинза, периодами салат айсберг, но вот шпинат в жизни не пробовала), молочное в виде сыра с утра и сырников, крупы в виде гарниров, 1 небольшая чашка некрепкого свежезаваренного кофе с утра (если отказываюсь, то начинаются проблемы со стулом, кофе - моë нелекарственное слабительное), чай не пью, алкоголь не принимаю, не курю.
Месячные в последние 2 месяца стали менее обильными (1-2 дня в среднем "темпе" (раньше 1 день "лило"), потом несколько дней чуть мажет). ФГДС в этом году не проходила (ранее в 2020 и в 2018 обнаруживали смешанный гастрит без атрофии, без хеликобактера). Напомню, есть проблемы с ЖКТ (абсолютная недостаточность илеоцекального клапана по ирригоскопии, 1,5 года назад удалëн желчный, по УЗИ в его ложе теперь фиброз), повышенный холестерин 3 года при низкохолестериновом питании (контролирую ЛПНП, сейчас 3,97).
Рост 160 см, вес сейчас 56 кг.

ВОПРОСЫ
1) Фолиевую увеличивать до 1 мг или до 2 мг в день? Принимать 1 или 2 или 3 месяца?
Ничего, если это будет обычный отечественный препарат в дозировке 1 табл. по 500 мкг? Или всë же перейти на солгар или нау фудс?
2) В каких продуктах, по вашему врачебному мнению, больше всего хорошо усваиваемой фолиевой кислоты? В интернете очень много противоречащей информации, поэтому сложно понять.
3) Может ли шум в ушах быть связан с недостатком фолиевой кислоты?

4) Процент насыщения трансферрина и уровень железа заметно снизились, а ЛЖСС, наоборот, повысился, превысив норму. При этом бесглицинат железа пью беспрерывно не 1 месяц. О чем это говорит? Это результат дефицита фолиевой или что-то где-то идет не так?
5) Железо продолжаю в той же дозировке ещё на несколько месяцев? Радует, что ферритин хоть и медленно, но повышается. Хотя понимаю, что может быть ложнозавышен на фоне низкого уровня фолиевой (но её дефицит ведь не может вот так вдруг резко появиться, скорее всего её дефицит был и до этого).
Узнавала про в/в введение препаратов железа у нас в городе, пока не нашла, где это сделать (в платных клиниках не берутся без направления, направления не дают, считая всë нормой, намеки на $ не нашли отклика, знакомых медсестер нет).
6) Надо ли снова проверить уровень В12 и профилактически принимать витамин В12 (есть рассасывающийся метилкобаламин 500 мкг)? Например, по 1 таблетке 1 раз в неделю или месяц. Он был понижен в том году (165), поднялся после курса метилкобаламина.
7) Надо ли всё-таки проверить сейчас ОАК? Если да, нужно ли смотреть ретикулоциты? Гомоцистеин?

[Ksenia2020]

Может, это важно. Я сдавала анализы в пятницу (мне было важно посмотреть, в первую очередь, изменение ферритина и витамин Д). После оплаты и сдачи анализов меня "обрадовали", что анализ на витамин Д делается по четвергам (ну сама виновата, не уточнила это перед сдачей крови, как-то не задумывалась об этом), так что кровь хранилась там 6 дней. Я не знаю, когда они проверяли уровень ферритина и др. показатели по железу - сразу же или ждали время. Могло ли это повлиять на результат?

[Dr.Vad]

сложно подсказать, что лучше принимайте фолиевую в любой дозе , в12 можно тоже и железо, ждите улучшения самочувствия, через 2 мес. повторите все и посмотрите динамику

[Ksenia2020]

Спасибо за ответ!
С железом понятно, с фолиевой тоже (сегодня выпила уже 1 мг). Есть разница принимать фолиевую до еды, во время или после? С чем-то из еды, может, лучше усваивается?

Вот с В12 не очень понятно. По 500 мкг каждый день или 1 раз в неделю или как? Можно после еды или обязательно натощак/вне приёма пищи?