Постнуклеарная диагностика (сцинтиграфия)

[cyril]

Уважаемые специалисты! С вашего позволения я попытаюсь проиллюстрировать возникающие вопросы заключением полученным моим знакомым уже несколько лет страдающим заболеванием неясной этиологии проявляющемся в общем «недомогании».

"ФИО
Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами

При исследовании всего тела отмечается повышенное накопление лейкоцитов в проекции носоглотки и придаточных пазух носа (больше справа), в толстом кишечнике (преимущественно восходящий и поперечный отрезок ободочной кишки) и в нижних мочевыводящих путях.
Имеется спленомегалия – селезенка (сзади) – размером 12,5х9см.
Накопление лейкоцитов в сердце не выявлено, перфузия миокарда не нарушена. Отмечается гипертрофия стенок обоих желудочков, дилатация полости правого.

Заключение
СцГ признаки воспаления указанных локализаций.
(Стрелками указанно на пазухи носоглотки, ободочную кишку и МПС.)

Рекомендовано обратится к отоларингологу , гастроэнтерологу, урологу.”

1. Имеет ли это заключение самостоятельную диагностическую ценность (для инфекциониста)?

2. Если да, то как оптимально использовать данную информацию?

Спасибо заранее.

[Tim Vetrov]

А селезенка действительно увеличена? По данным УЗИ, по данным осмотра?

На мой взгляд, нет ни одного исследования, которое бы имело самостоятельную диагностическую ценность (в отрыве от жалоб и данных осмотра, а также истории заболевания и данных других анализов). Тем более, сцинтиграфия всего организма... Какой РФП использовали? Технеций?

[cyril]

Уважаемый Д-р Ветров.

Спасибо Вам за отклик.
УЗИ оказалось неинформативным. (Как и существенное кол-во других анализов, судя по психотерапевтическим предписаниям).
Больной предъявляет жалобы на то что ему что-то давит в этой области под сердцем, скорее всего это тоже списывалось на какой-то тип неврологии.

Пользовались изотопом индиум-111.

[Tim Vetrov]

Понимаете, сцинтиграфия в смысле оценки размеров селезенки (или печени, например) - неинформативный метод (УЗИ гораздо точнее). Поэтому, если при УЗИ размеры селезенки нормальные, а при сцинтиграфии - увеличены, - надо верить УЗИ.
Если нет лихорадки (повышенной температуры), изменений в клиническом анализе крови или каких либо иных признаков инфекционного процесса, я бы рекомендовал с такими жалобами обследоваться у психиатра на предмет депрессии (только ради бога не обижайтесь, депрессия - это вполне себе приличная и излечимая болезнь, типа ОРЗ или гепатита А).
А сам этот Ваш знакомый не может сюда написать? Не мешало бы выяснить его возраст, чем он болел ранее и т.п. Также возможно, что он бы более подробно изложил свои жалобы и историю болезни.

[cyril]

Небольшой субфебрилитет у больного есть - 37-37,3.
Уважаемый Тимофей Александрович, можно ли понять так что повышенная аккумуляция лейкоцитов в этих зонах не имеет отношения к жалобам больного?

[Tim Vetrov]

Ох, боюсь, что да.
Понимаете, все-таки диагноз ЛОР-заболевания (хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронический гайморит) ставится самим ЛОР-врачем при осмотре. Кроме того, дискомфорт в области сердца не является симптомом ЛОР-заболевания...
Я не против консультации ЛОР-врача. Субфебрилитет (температура от 37 до 38 градусов) требует этой консультации, равно как и обследования желчного пузыря, консультации стоматолога и клинического анализа крови и мочи (это минимум для начала). Но вот дискомфорт в области сердца и слабость требуют, как мне кажется, и консультации психиатра (это только мое мнение, на нашем форуме есть раздел, посвященней психиатрии, и Ваш знакомый может написать туда).
В любом случае, лучше будет, если сам пациент обратится сюда напрямую. Иначе наша с Вами беседа останется "разговором в пользу бедных".

[cyril]

Тимофей Александрович, пожалуйста ответьте, на чем основываются Ваши опасения?
Прошу поправить меня, если я ошибаюсь где то в переводе статьи, но "positive predictive value" сцинтиграфии радиоизотопными лейкоцитами по локализации источников "субклинического" или любого другого воспаления [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], а сама сцинтиграфия с радиоизотопными лейкоцитами является признанным [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] обнаружения оккультного воспаления.

Если я Вас правильно понял, то у больного засвеченные участки все же или скорее всего "ложно-положительны" (как это в ~10-12% случаев периодически [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с аккумулятией лейкоцитов в кишечнике без последующего нахождения в этих зонах инфекции, например), или эти участки воспаления существуют на самом деле, но не могут вызвать да бог с ней ту же слабость и субфебрилитет?

К сожалению больной сейчас в командировке (парень сам из Питера) и детально говорить о его жалобах (а все они помоему включая такие как частые кожные высыпания, суставные проявления и прочее, в принципе, да, наверное могут быть отнесены к случайным и тд) мне представляется не вполне уместным.

Его заключение мне всего лишь хотелось бы использовать только как иллюстрацию к вопросу о месте сцинтиграфии в программе поиска при заболеваниях неизвестной этиологии, и в первую очередь узнать мнение «широкопрофильных» инфекционистов в этом плане если это возможно, к примеру, исходя из данной конкретной выписки, с учётом видимой «инфекционной неинформативности» всех других предыдущих обследований и тестов.

Таких бедных на информацию больных достаточно много и я кстати нахожусь в их числе, поэтому уже рады любому обогащению, хотя и не всегда ясно как его терапевтически конвертировать.

[cyril]

Остальные специалисты видимо боятся подхватить флюиды депрессии? Или им нечего сказать по теме радиопомеченных субстанций?

Уточнение Д-ра Ветрова о том, что УЗИ информативнее этого метода при оценке размеров селезенки крайне интересно, и хотелось бы рассмотреть и другие соображения по этому поводу.

Хотя бы в плане того почему именно указанный орган наиболее интенсивно «подсвечен» радиоизотопными лейкоцитами.

[Tim Vetrov]

Я не берусь подробно разбирать сейчас Ваши положения, так как не являюсь специалистом в nuclear medicine. Надеюсь, Яна Студенцова прояснит этот вопрос.

Хочу только отметить, что Ваше представление о диагностике перевернуто с ног на голову. Вы, по-видиму, считаете, что сначала делают обследование, а потом врач его интерпретирует. А это не так.

[cyril]

Спасибо. Буду предельно признателен если у Д-ра Студенцовой и других специалистов найдется желание и возможность оставить комментарий по указанной в заключении картине аномальной аккумуляции лейкоцитов (пусть и изотопно помеченных).

[yananshs]

Показанием для исследования с мечеными лейкоцитами является лихорадка и лейкоцитоз неясной этиологии. Если клинических признаков инфекции нет, то и изотопами ее искать бессмысленно.
Аккумуляция лейкоцитов одновременно и в носоглотке и в желудочно-кишечном тракте наблюдается у пациентов с сильным насморком, поскольку выделяемое из носа попадает в желудок и так далее. Hакопление изотопа в мочевом пузыре может быть при остром цистите, который тоже не протекает бессимтомно.
Но пациенту с сильным насморком и циститoм не станут делать сканирование для поиска очага инфекции. Это первая странность в предоставленном вами заключении.
Вторая странность: радиолог описывает перфузию сердца, толщину стенок миокарда и дилятацию. Если учесть что на снимке сердца не видно вообще, то совершенно непонятно, откуда взялась эта информация.
Я бы не доверяла такому заключению, честно говоря.

[cyril]

Уважаемая Яна, спасибо Вам за информацию.
Насколько я помню больной делал это обследование в марте и предположительно воспаление в носовой полости это сезонное явление.

Позвольте я у него еще уточню насчет этого, а также насчет второго отмеченного несоответствия.

На счет первого тут хотя бы все ясно - за деньги сделают все что угодно даже в Америке.

По-Вашему могут ли зафиксированные очаги воспаления в отделах кишечника и МПС происходить от одной и той же причины или же это третья странность рассматриваемого заключения?

[yananshs]

Хотелось бы видеть сами картинки, и уточнить, метили ли лейкоциты именно индием 111, или может быть Tc99m-HMPAO. Во втором случае локализация изотопа в кишечнике и мочевых путях - норма.

[Профессор К.Щ.]

Cyril

"Имеется спленомегалия - селезенка (сзади) - размером 12,5х9см."

Спленомегалии здесь нет.

"Длина селезенки 10-14 см, ширина 6-10 см"
(c) М.Р. Сапин

"…почему именно указанный орган наиболее интенсивно "подсвечен" радиоизотопными лейкоцитами."

Потому что селезенка депонирует кровь.

[yananshs]

В норме физиологический захват лейкоцитов меченых индием (In111) происходит в печени, селезенке и красном костном мозге. В основном в аксиальном скелете и проксимальном аппендикулярном. Захват в проксимальном аппендикулярном костном мозге у взрослых может быть неравномерным. В течение четырех часов после инъекции в норме можно видеть диффузное накопление в легких. Обычно сканирование производят через 24 часа после инъекции.

Если лейкоциты помечены Tc99m-HMPAO, то в норме помимо захвата в костном мозге, печени и селезенке захват будет виден в почках, мочевом пузыре, желчном пузыре, а на более поздних снимках (3-4 часа после введения изотопа) - в кишечнике. Сканирование обычно проводят через час и через 4 часа после инъекции.