Вопрос Вадиму Андреевичу

[Art1]

Уважаемый Вадим Андреевич!
У ребенка 6-ти лет после перенесенной операции (экзотропия, операция на 4 мышцах (2 на каждом глазу) имеется гиперметропия с анизометрией.
Рефракция под циклоплегией ОD Sph +3,75 Cyl -2,00x5 град, OL Sph +5,25 Cyl -0,75 x 175 град. Носит очки с уменьшением Sph на 1,0 диоптрию.
Зрение вдаль ослаблено (ОD 6/15, OL 6/21, 2 глаза вместе 6/12) и не корректируется подбором очков. Но зрение вблизи – полное (J1 по шкале Джагера (Eduard van Jaeger)). На мой вопрос о причинах амблиопии (сетчатка? Нерв?) был получен отрицательный ответ. Сказано, что раз зрение вблизи полное, значит и сетчатка, и нерв исправны. И причина неполной коррекции зрения вдаль очками непонятна.
Что можно сделать для более полной коррекции зрения вдаль?
Какие исследования для выяснения состояния и причин следует выполнить?
Одно из моих (непроверенных) предположений: при взгляде вдаль глаз устанавливается таким (неправильным) образом, что центр изображения не лежит на макуле, а остальные части сетчатки не дают полного зрения.

[AmuRRR]

Сообщение от Art1

Уважаемый Вадим Андреевич!
У ребенка 6-ти лет после перенесенной операции (экзотропия, операция на 4 мышцах (2 на каждом глазу) имеется гиперметропия с анизометрией.
Рефракция под циклоплегией ОD Sph +3,75 Cyl -2,00x5 град, OL Sph +5,25 Cyl -0,75 x 175 град. Носит очки с уменьшением Sph на 1,0 диоптрию.
Зрение вдаль ослаблено (ОD 6/15, OL 6/21, 2 глаза вместе 6/12) и не корректируется подбором очков. Но зрение вблизи – полное (J1 по шкале Джагера (Eduard van Jaeger)). На мой вопрос о причинах амблиопии (сетчатка? Нерв?) был получен отрицательный ответ. Сказано, что раз зрение вблизи полное, значит и сетчатка, и нерв исправны. И причина неполной коррекции зрения вдаль очками непонятна.
Что можно сделать для более полной коррекции зрения вдаль?
Какие исследования для выяснения состояния и причин следует выполнить?
Одно из моих (непроверенных) предположений: при взгляде вдаль глаз устанавливается таким (неправильным) образом, что центр изображения не лежит на макуле, а остальные части сетчатки не дают полного зрения.

Расходящееся? косоглазие были монолатеральным (отклонялся только один глаз) или альтернирующим (попеременно косили)?

[vadimbondar]

Здравствуйте!
Причина амблиопии никогда не бывает в сетчатке или зрительном нерве.
Причина амблиопии, в том , что в тот момент когда зрительная система созревает ( от 0 до 3 лет) нет зрительного опыта. Иными словаим, наше зрение развивает через опыт. Видим мы затылочной долей головного мозга , вся информация которая поступает на сетчатку проходит по проводящим путям к коре головного мозга. И пока ребенок растет зрение становится все выше и выше. Если оптика глаза "неправильная" , а такая дальнозоркость как Вы описали именно неправильная , то на сетчатке проецируется нечеткая картинка окружающего мира. Соответственно в кору головного мозга попадает информация о нечеткой картинке. Соответственно , зрительная кора обучается только до того уровня четкости , который позволяет оптическая система.
Соответственно понятно почему у ребенка нет стопроцентного зрения - потому , что у ребенка классическая амблопия. Т.е. снижение зрения из-за отстутствия зрительного опыта в чувствительный период развития.
Потенциально зрительная система может развиваться до 7 - 8 летнего возраста и тут тогда возникает вопрос когда были одеты очки. Как правило , максимальный скачок по остроте зрения получается в первые месяцы после назначения очков.

К сожалению на вновь возникшие вопросы смогу ответить после 17 июля ....т.к. не дома

[Art1]

Простите, а откуда тогда вблизи полное зрение?
В связи с Вашим ответом - если процесс развития практически закончился, так может постепенным повышением (Sph 0,25D в полгода) довести коррекцию очками до максимума (очки - до полной рефракции) -постепенно убрать снятую для избежания гиперкоррекции Sph 1,0D на каждом глазу?

Очки одеты сразу после операции 2 года назад (в возрасте 4 года), была попытка тренировать ленивый глаз заклейкой более сильного.
По поводу типа экзотропии (хотя она уже хирургически скорректированна): я считал, что косоглазие монолатеральное, но хирург, очевидно решил иначе - зачем же ему было изменять длину мышц второго (нормального) глаза? Да и зрение второго глаза тоже неполное, что косвенно говорит за альтернирующее.

Хирург очень сильный, очень знающий, но на распросы молчит как партизан.

[vadimbondar]

Здравствуйте . чудес не бывает либо коррекция не соответствует рефракции- ( если вы говорили о полной коррекции) как правило недокррекция в одну дипотрию при гиперметропии у детей не влияет на остроту зрения в даль. Либо угловые размеры тест объектов представленые для близи больше чем угловые размеры на проекторе знаков ( что скорее всего) т.е. ребенок вблизи смотрел слишком близко.

[AmuRRR]

Сообщение от Art1

Простите, а откуда тогда вблизи полное зрение?
В связи с Вашим ответом - если процесс развития практически закончился, так может постепенным повышением (Sph 0,25D в полгода) довести коррекцию очками до максимума (очки - до полной рефракции) -постепенно убрать снятую для избежания гиперкоррекции Sph 1,0D на каждом глазу?

Очки одеты сразу после операции 2 года назад (в возрасте 4 года), была попытка тренировать ленивый глаз заклейкой более сильного.
По поводу типа экзотропии (хотя она уже хирургически скорректированна): я считал, что косоглазие монолатеральное, но хирург, очевидно решил иначе - зачем же ему было изменять длину мышц второго (нормального) глаза? Да и зрение второго глаза тоже неполное, что косвенно говорит за альтернирующее.

Хирург очень сильный, очень знающий, но на распросы молчит как партизан.

Насчёт ближнего хорошего зрения, видимо, Вадим Андреевич прав - дело в увеличении масштаба объекта с уменьшением расстояния до него, хотя Егеровские пластинки, вроде, должны учитывать этот момент.
В отношении увеличения сферы, - вряд ли это даст добавку по остроте зрения вдаль. А вот попробовать "поиграть цилиндрами", т.е. попробовать изменить цилиндрический компонент очков, думаю, стоило бы. В смысле попробовать подобрать не по рефрактометрии, а как взрослому, по таблице, т.е. ориентируясьЮ с каким стеклом в пробной оправе и в каком положении цилиндра читает больше строчек. Процедура тяжёлая.
Лучше обратиться не к офтальмохирургу, а к оптометристу, который этим каждый день занимается.
По причинам низкого зрения:
Если косил левый (больше левый), то это амблиопия левого глаза в чистом виде дисбинокулярного генеза. Правый же (визус 6/15) может плохо видеть по причине неоптимальной коррекции астигматизма в 2.0 диоптрии во-первых и рефракционной амблиопии (неокррегированный до 4 лет астигматизм) во-вторых.
Изменение длины мышц влияет не на работу одного глаза, а на совместную их работу в конечном итоге.
ИМХО

[Art1]

Уважаемые доктора!
Главный вопрос остался для меня не очень проясненным. Он:
Что я могу сейчас, в сложившейся обстановке делать для максимализации зрения ребенка?
Я понял, что нужно попровать лучше подобрать очки (перемерить рефракцию "на сухую" и провести ручную подборку у оптометриста (не забыв снять со сферы диоптрию. Хороший оптометрист посоветовал для другого ребенка снять только 0,25 Д).
До визита к оптометристу я записался к другому офтальмологу перемерить рефракцию на рефрактометре под циклоплегией (оптометрист это не может) и попытаться подобать линзы как одно из приближений.
Что еще я могу сделать по компенсации амблиопии и по развитию фузии. Сейчас бинокулярное зрение 400 секунд (при норме 20-40). Нормы не достичь, поздно сделали хирургическую коррекцию, хорошо хоть грубая фузия есть, но можно ли улучшить состояние?

[AmuRRR]

Что делать (кроме вышеуказанного)? Особенно учитывая, что сенситивный период условно уже закончился и чтобы ещё и получить результат?... Видимо, идти к тому, кто занимается vision therapy включая orthoptics. Но не особо расчитывая на чудеса.
Как долго Вы применяли окклюзию лучшего глаза (или попеременную). На сегодня только окклюзия может похвастаться своей доказанной эффективностью. Возможно, применить её, несмотря на то, что это будет мешать выработке бинокулярности, но какая бинокулярность, если острота зрения низкая. А угол косоглазия на сегодня какой, или нет?

[Art1]

Сообщение от AmuRRR

Как долго Вы применяли окклюзию лучшего глаза (или попеременную)?

2 года перед операцией ("под руководством" другого детского офтальмолога (не буду характеризовать его профессионализм, просто у меня заняло время понять с кем имеем дело и начать искать знающего детскую офтальмологию) и год после операции - на лучший глаз.

Сообщение от AmuRRR

А угол косоглазия на сегодня какой, или нет?

Практически нет. Есть легкая скомпенсированная эзотропия, не видимая в норме и не требующая призменной коррекции, то есть практически ортотропия.

Спасибо большое за ответы, будем делать что можно.

[AmuRRR]

Удачи.