Нестандартая клиническая ситуация. Нужен совет

[Doktor_dev]

Увы, мнеие, часто заменяет мышление.

[Gallen]

Пантокрин из...

[beloborodov]

Гарднереллы, гарднереллез. Забудьте про них.


Гарднерелла, определенная по ПЦР. О чем это говорит-?, да ни о чем, кроме того что в организме у ребенка может жить несколько этих бактерий, или уже не дить а только ДНК осталось. Гарднереллы давно признаны самыми обычными комменсалами половых путей.
Этиология бактериального вагиноза - много анаэробов, но не лактобактерий, в т.ч. гарднерелл. ДА макролиды активны против гарднерелл. против хламидий, но основную роль в поддержании БВ берут на себя такие анаэробы, как бактероиды, мобилункусы, пептострептококки. Им макролиды нипочем.

Внимательно посмотрите на результат мазка, а если он был сделан нативно - повторите с окраской по Граму, тогда можно будет сориентироваться - какие анаэробы преобладают - Гр+или-, палочки или кокки. Кроме метронидазола (почему вы говорите, что он неэффективен, если улучшение наблюдалось), вторыми стандартом являются препараты линкозамиды - т.е. клиндамицин. Можно ли их детям - вопрос, но скорее всего да.

Уточните, что с ней происходило в детстве - какие антиботики получала, что послужило триггером заболевания.

Поддерживаю стремление к восстановлению флоры лактопрепаратами, но почему так местно. Организм - единая экосистема и все микробные проблемы вашей пациентки, особенно учитывая возвратный тип БВ скорее всего крются с ЖКТ. Поэтому слушайте внимательно рекомендации гастроэнтеролога, если он проводил исследование на бисбактериоз с анаэробным культивированием. Солкотриховак - хорошо, но должен быть удар и по засилью нечисти в ЖКТ.

Показания к иммунотерапии - ? Системный кандидоз, рецидивы воспалительных заболеваний ... - их нет. Если девочка реагирует на БВ зудом и выделениями, то у нее напротив - выраженная активность иммунитета, 80% страдающих БВ - бессимптомны.

Удачи.

[Dr.Vad]

Уважаемый доктор Белобородов Сергей!
Не нужно быть столь категоричным по вопросам оценки влаг. флоры в норме и БВ. Для Вашей более углубленной осведомленности приведу отрывки недавнего обзора в оригинале, касающиеся подростковых особенностей ваг. флоры в норме и при вагинозе:
J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15(4):217-26
Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents.
Brook I.
Department of Pediatrics, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"...With only a few exceptions, such as group A -hemolytic streptococci and sexually transmitted organisms, the bacterial pathogens involved in gynecologic infections reflect the normal microflora of the vagina and cervix. This flora is complex and includes obligate anaerobes such as gram-negative bacilli, Peptostreptococcus sp. aerobic gram-negative bacilli of the Enterobacteriaceae family, and aerobic as well as microaerophilic streptococci.
Many studies have documented that the vagina and cervix of healthy females harbor an indigenous microflora.[3] The normal vaginal flora is fairly homogeneous and consists of aerobic and anaerobic bacteria. [4] The aerobic components include lactobacilli, Group B and D streptococci, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, and gram-negative enteric rods such as Escherichia coli.[4]
The recovery of anaerobes from the vaginal canal varies and depends on the adequacy of methods used for their isolation.[4] Different strains of anaerobes were recovered in 49% to 92% of female subjects. Anaerobic cocci were reported in 7% to 57% of the cultures, predominantly Peptostreptococcus asaccharolyticus and Peptostreptococcus anaerobius.
Anaerobic gram-negative bacilli were isolated from most of the cultures; their isolation rates were between 57% and 65%. The predominant strains were Prevotella bivia, Prevotella disiens, Bacteroides fragilis group, pigmented Prevotella and Porphyromonas sp., and Prevotella oralis. Although the last two species are generally confined to the oral cavity, they could also be recovered from the cervical flora. Veillonella organisms were recovered from 27% of the cultures, Bifidobacterium species from 10% to 72%, and Eubacterium sp. from 15%. Clostridium sp. were recovered from 17%; these were isolates of Clostridium bifermentans, Clostridium perfringens, Clostridium ramosum, and Clostridium difficile.
Normal variations in cervical-vaginal flora are related to the effects of age, pregnancy, and menstrual cycle.[4] During early childhood, the normal flora is similar to that of adolescents or adults and includes Enterobacteriaceae and anaerobes. The prepubescent vagina is more supportive of growth of anaerobic bacteria, especially Bacteroides sp., than in adults.[5] Also often recovered at that age group is S. epidermidis. In contrast, yeasts and Gardnerella vaginalis are isolated in 10% of females.[5] The microflora in females before puberty, during the childbearing years, during pregnancy, and after menopause are not uniform. Colonization with lactobacilli is low in prepubertal females and postmenopausal females and high in pregnant females as well as those females in their reproductive years who are not pregnant.
In the premenarchal period, the vaginal epithelium becomes corniform under the influence of the estrogens and supports the growth by a variety of microorganisms. However, changes in the flora occur in the adolescent during the menstrual cycle...

...The healthy, normal pH of 3.8 to 4.2 is largely dependent upon the presence of Lactobacillus acidophilus, which produces lactic acid and hydrogen peroxide.[7]
In both specific and nonspecific VV, changes occur in the normal vulvovaginal flora that may induce inflammation. The specific organisms that cause infection in the prepubertal female are often respiratory, enteric, or sexually transmitted pathogens. The respiratory pathogens include Group A streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, S. aureus, and Haemophilus influenzae. Other rare pathogens are shigella,[8] yersinia, [9] and candida. [6]
The adolescent is more likely to have VV with a specific etiology. The three most common types include nonspecific VV and VV caused by candida or trichomonas. Sexually acquired infections include Neisseria gonorrhoeae, G. vaginalis, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, herpes simplex, and Condyloma accuminata.
Bacterial vaginosis is the most prevalent infectious cause of vaginitis.[10] It is a synergistic infection caused by a complex alteration in the microbial flora, with 100- to 1000-fold increase in the number of G. vaginalis organisms as well as anaerobic bacteria, a decrease in lactobacilli, and an increase in organic acids produced by the abnormal flora.[11] Mycoplasma hominis is also associated with nonspecific vaginitis.[11] Recently, several investigations have shown an association between bacterial vaginosis and the development of acute PID. The microorganisms associated with bacterial vaginosis include anaerobes such as P. bivia, other Prevotella sp., and Peptostreptococcus sp.,[10] butyrate-producing Peptostreptococcus sp., a comma-shaped bacteria,[12] and Morbiluncus curtsii, a curved motile anaerobic rod.[12] The exact role of each of these organisms is unclear and requires more study. Other yet unknown triggers for bacterial overgrowth may exist...

Наиболее информативными в диагнозе БВ общепризнанно являются критерии Amsel, чувствительность окрасок РАР или по Граму в диагностике БВ составляет более 90%.

Также о тактике назначения АБ: ...Oral metronidazole is an accepted treatment for bacterial vaginosis administered as a single dose (2 g) or 250 mg three times a day or 500 mg given orally twice a day for seven days. [16] Ampicillin, although less effective, is an alternative drug treatment during pregnancy. The response of patients to metronidazole (although this drug is not effective against any of the nonanaerobic bacteria) supports the role of the anaerobic bacteria in this infection. Furthermore, clindamycin therapy eradicated and/or decreased counts of major bacterial vaginosis-associated microflora such as Gardnerella, gram-negative and gram-positive anaerobes, and Mycoplasma hominis and was correlated with cure in 22 of 24 (92%) women.[17] Possibly the elimination of only the anaerobic component of the infection may help to modify the microbial flora and restore normal condition...

И напоследок: перорально клиндамицин детям назначать не противопоказано, у бессимптомных беременных в сроки 12-22 нед. его 5-дн. курс в 3 раза снижал частоту выкидышей/преждевременных родов.
Lancet 2003 Mar 22;361(9362):983-8
Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial.
Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P.
Department of Obstetrics and Gynaecology, St George's Hospital, Blackshaw Road, SW17 0QT, London, UK.

[beloborodov]

Уважаемый Вадим

Спасибо за время и внимание, большинство из приведенного вами читал, цитируемые данные и рекомендации лишь подтверждают сказанное мной, что не только гарднереллы определяют развитие БВ, но и анаэробы.

Возможно, я немного стилистически напутал. Могло показаться что отрицаю роль гарднерелл - нет, лишь не переоцениваю.

Не люблю загружать эфир, но позвольте по поводу диагностики привести отрывок из одной моей диссертации

"По причине высокой частоты заболевания, БВ является самой распространенной причиной симптомов вагинита у женщин [33]. Не имеют клинической симптоматики 45-70% пациенток с БВ [15, 31], большинство пациенток расценивают эти симптомы как несущественные, потому не обращаются за помощью. Клиническая симптоматика неспецифична, потому клинические признаки должны рассматриваться не как диагностические критерии, а как повод для проведения лабораторной диагностики. К ним относятся обильные выделения, рыбный запах, зуд, жжение и другие известные симптомы. Следует учитывать, что пациентки склонны замалчивать симптомы, связанные с влагалищным отделяемым и называют их только при прямых вопросах. Практика самолечения при дискомфорте в генитальной области, водные и дезодорирующие процедуры перед гинекологическим исследованием частично скрывают такие симптомы, как количество и запах выделений.
Наиболее простым и доступным методом лабораторной диагностики является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Наряду с экономической целесообразностью, данное исследование достаточно информативно и дает возможность объективной оценки состояния вагинальной микроэкологии, которая предстает "как на ладони". Чувствительность и специфичность метода, по отношению к бактериологической диагностике, близки к 100% [62, 17]. Микроскопия позволяет дифференцировать основные формы нарушения микроценоза влагалища, можно установить количество микроорганизмов, а по их морфологическим и тинкториальным свойствам отнести их к лактобациллам, облигатным анаэробам или аэробам. При микроскопии несложно выявить мицелий грибов рода Кандида, «ключевые» клетки, характерные для бактериального вагиноза, лейкоцитоз в мазке, характерный для неспецифического вагинита [119]. Мы рекомендуем для скрининговых исследований использовать именно метод микроскопии мазков, окрашенных по Граму, достоинствами которого является быстрота получения результата, информативность, чувствительность, специфичность, невысокая стоимость (рисунок 2). Существуют разные критерии оценки окрашенного по Граму вагинального мазка (по Анкирской А.С. [73], с использованием предложенной Nugent бальной шкалы [88, 113], или более подходящего для рутинной работы ее упрощенного варианта [89], предполагающего выделение промежуточного типа микрофлоры, по Hay или по Hay в модификации Spiegel, по наличию ключевых клеток или бактерий морфотипа Mobiluncus или Grdnerella и др. [116]). Эти подходы близки по чувствительности и специфичности, различаются между собой выделением или невыделением промежуточного типа микрофлоры, а также трактовкой диагноза БВ.
Мазок по Папаниколау также может использоваться для диагностики БВ, его чувствительность не большая и не меньшая, чем при окраске по Граму [100]. Широко практикуемое изучение неокрашенных мазков может давать иную интерпретацию, нежели окрашеных, так как не позволяет четко разделять морфотипы микроорганизмов и тип бактериальной стенки [74].
Культуральное исследование на анаэробы обладает хорошей чувствительностью, но специфичность его меньше 50% и поэтому он не рекомендуется в силу дороговизны, трудоемкости и длительности анаэробного культивирования. По настоящее время в качестве основного возбудитея БВ не выявлен ни один микроорганизм. Даже известная Gardnerella, обычно сопутствующая БВ, может присутствовать у здоровых женщин. Cпецифичность диагноза БВ, поставленного на основании выделения Gardnerella составляет не более 70% [116].
Другие методы, включающие тест на олигонуклеотиды (ПЦР-реакция), обнаружение аминов, сукцината, ЛЖК, обнаружение пролинаминопептидазы, циалидазы - используются только в научных целях и неудобны для рутинной практики. Хотя последнее время на зарубежном рынке появились устройства для быстрого и недорогого скрининга на БВ. Например, тесты на наличие бактериальных метаболитов, свойственных для БВ. FemExam - быстрый тест на пролин аминопептидазу или на амины, обладает чувствительностью и специфичностью выше 90%. Такие тесты способны не поставить диагноз, а отнести пациентку к категории, требующей более детальной диагностики [116].
Посев вагинального отделяемого бывает необходим для выявления кандидозного и неспецифического вагинита, так как позволяет определить количественное соотношение различных микробных ассоциантов, видовую принадлежность, чувствительность к антибиотикам и сделать вывод об этиологической значимости тех или иных выделенных микроорганизмов.
В литературе широко обсуждался клинический метод скрининг-диагностики БВ, который можно проводить «у гинекологического кресла» [116, 118]. Метод был предложен R. Amsel [117] и включает четыре диагностических теста (диагноз БВ ставится при наличии трех):
 патологический характер вагинальных выделений,
 рН вагинального отделяемого более 4,5,
 положительный аминный тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении 10% раствора КОН на предметном стекле),
 выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.
Возможность проведения этого исследования обычно ограничена как отсутствием у лечащего врача желания и времени для самостоятельной диагностики, а также ограниченной доступностью микроскопа на рабочем месте. По данным многоцентрового исследования метод по R.Amsel не обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем оценка мазков окрашенных по Граму [116]. Он оправдан при невозможности проведения микробиологической диагностики. Скрининг тесты не способны исключить или опровергнуть наличие у пациентки кандидоза, трихомониаза или неспецифического вагинита, в отличие от микроскопии"


Ссылки - по вашим (и моим, кстати) любимым полнотекстовым зарубежным публикациям последних лет и единичным отечественным работам.

Кстати, видя ваш легкий досуп к полнотекстам готов предложить обмен моего пароля досупа к полнотекстам библиотеки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на нечто ценное из других источников.

С уважением, Сергей

[Dr.Vad]

Уважаемый Сергей!
Тк не являюсь спецом во всех вопросах, то никаких комментариев к вышеизложенному не приведу, пусть все остается на усмотрение наших коллег, интересующихся данной проблемой. На мой взгляд стоит приводить как можно больше мнений по проблеме и стараться избегать различных категоричных высказываний.
с "прямой наукой" знаком, многое оттуда и пользую, а что "Organon" не помогает со статьями или Вы на самообеспечении? Будет нужда в каких публикациях, чем смогу - помогу...
Может быть Вы в курсе, если контактируете с Organon: есть ли в Москве Арикстра, в какой дозировке и ориентир. цена?
Желаю всяческих удач,
Вадим.

[beloborodov]

Уважаемый Вадим

Арикстра в России не зарегистрирована и в ближайшие годы не будет выводиться на рынок. Возможно в России ей займется Sanofi, совместно с которой этот препарат был разработан, но тоже не завтра.

Сергей