Назначение НМГ на 34-35неделе беременности+рекомендации по до-и\послеродовому периоду

[H_E_L_E_N_A]

Добрый вечер.
Уважаемые доктора, снова обращаюсь к Вам за помощью, пожалуйста, помогите разобраться с назначениями.
Моя предыдущая тема:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=206337

В анамнезе тромбоз нижней подколенной вены, причину так и не установили, предположительно - на фоне длительного приема гормонов.
По генетическим тромбофилиям:
F XII +/-;
Тканевой активатор плазминогена- +/-.

Клексан в дозировке 0,2 колола с 9 по 20 неделю беременности, после чего - отменили.

Результаты последних анализов гемостаза следующие:
28 неделя беременности:
АЧТВ 20 (20-40)
тромбоэластограмма: ч+к 22 (19-27)
ма 50 (48-52)
ИТП 25 (20)
Функции тромбоцитов: АДФ 22%
Ристомидин 28%
Д-димер (№=05 мкг\мл) =1.
РКМФ +++.
Парус-тест=1,07
Заключение:Изокоагуляция. Гипофунция тромбоцитов. Нарушений в системе протеина С нет. Активация в системе гемостаза.

34 неделя беременности:
АЧТВ 21 (20-40)
тромбоэластограмма: ч+к 15 (19-27)
ма 45 (48-52)
ИТП 20 (20)
Функции тромбоцитов: АДФ 38%
Ристомидин 78%
Д-димер (№=05 мкг\мл) =1.
РКМФ +++.
Парус-тест=0,8
Заключение:Хронометрическая гиперкоагуляция. Структурная изокоагуляция. Гиперагрегация тромбоцитов. Нарушений в системе протеина С нет. Активация в системе гемостаза.

Узи+допплер на 32-33 неделе беременности - все показатели в норме.

В настоящее время вес 76 кг, появились отеки рук и ног.
Ношу всю беременность компрессионный трикотаж (сейчас 2 степень компрессии).

27.02.2012
Заключение гемостазиолога: Учитывая клиническую ситуацию, результаты гемостазиограммы в динамике (стабильное повышение молекулярного маркера тромбинимии Д-димера, выраженной гиперфункции тромбоцитов), срок беременности, массу тела пациентки, появление признаков гестоза у пациентки с генетической тромбофилией.
Были даны следующие РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Клексан 0,4 - 1 раз в день подкожно 15 дней по утрам.
2. Контроль уровня Д-димера через 14-15 дней на фоне применения низкомолекулярного гепарина с последующей коррекцией назначений.
3. В случае излития вод и\или развития родовой деятельности введение низкомолекулярного гепарина прекратить.
4. Роды вести "с иглой в вене".
5. В послеродовом периоде через 10-12 часов после окончания родов (или операции) возобновить введение НМГ в дозе 0,4 -1 раз в день 20 дней с обязательным контролем гемостазиограммы+Д-димер на 2-3, 7-8 и 19-20 день с последующим решением вопроса о коррекции.

Пожалуйста, прокомментируйте:
1. оправданность применения НМГ в этой дозе на этом сроке?
2. тактику ведения дородового, послеродового периода?
3. как применение НМГ сочетается с эпидуральной анестезией и каковы последствия и что делать, если роды начнутся внезапно, на фоне приема НМГ?
4. правильно ли я понимаю, что на фоне клексана грудное вскармливание невозможно, так как НМГ проникают в грудное молоко?

Заранее спасибо Вам за помощь!

[Dr.Vad]

почему не продолжили в прежней теме? Уже Вам писал ранее, что корректировать нормальные для беременности анализы клексаном - несусветная глупость... тактику должен определять врач в реале, согласно состоянию пациента, а не цифиркам в анализах... быть может, Вам показано назначение клексана в послеродовом периоде или после кесарева для профилактики тромбоза...

[H_E_L_E_N_A]

Вадим Валерьевич, спасибо за такой быстрый ответ. Простите, если нарушила правила созданием новой темы.
Честно говоря, я почти не сомневалась в том, что Вы будете против назначения НМГ.
Почти всю беременность я в реале наблюдаюсь у ученицы проф.Макацария и была очень рада тому, что не колю и не принимаю ничего, что соответствует Вашим рекомендациям и моим внутренним убеждениям, при этом я чувствовала себя отлично.

Последние же назначения мне были сделаны не только на основании анализов, которые я сдавала в большей степени для собственного спокойствия, а по причине ухудшения общего самочувствия и того, что, кроме изменения в анализах, появилась "клиника": я стала активно набирать вес+ признаки гестоза + ноги стали "слоноветь" и болеть, что было очень сходно с ситуацией, когда у меня диагностировали тромбоз, который так и остался необъяснимым.
Я понимаю, что, с одной стороны, к концу беременности все показатели смещаются в сторону гиперкоагуляции, да и врач говорит, что, если бы не "клиника" и это была уже 37-38 неделя, то никаких назначений на период "до родов" не было бы, а только на послеродовой период, а с другой стороны, страшно пропустить повторение моей ситуации с тромбозом.

Клексан сейчас для меня это, конечно, в большей степени перестраховка. И, обращаясь к Вам за помощью, я хотела бы оценить риски ситуаций, если я буду\или не буду его колоть.
Мне очень важно Ваше мнение.

И еще, если можно, ответьте на мои вопросы:
3.как применение НМГ сочетается с эпидуральной\общей анестезией и каковы последствия и что делать, если роды начнутся внезапно, на фоне приема НМГ?
4. правильно ли я понимаю, что на фоне клексана грудное вскармливание невозможно, так как НМГ проникают в грудное молоко?

Спасибо Вам за помощь!

[Dr.Vad]

насколько мне известно, клексан не является препаратом выбора лечения/профилактики гестоза... 3. НМГ повышает риск кровотечения при епидур. анестезии, но конкретно "что делать" будет точно знать анестезиолог или врач, который назначит НМГ, 4.НМГ относительно безопасны /не противопоказаны/ при кормлении грудью

[H_E_L_E_N_A]

Вадим Валерьевич, спасибо Вам огромное за ответы.
Клексан не является препаратом для профилактики гестоза, но , как я сегодня прочитала в ESC Guidelines, само по себе появление гестоза повышает риск развития тромбозов и тромбоэмболий, что, при оценке моих индивидуальных рисков (перенесенный тромбоз+возраст 37 лет+признаки гестоза), к сожалению, все это говорит в пользу назначения НМГ.

Вадим Валерьевич, хотела еще уточнить:
1. правильно ли я поняла из ответов в другой теме форума, что НМГ отменяют на 36-38 неделе беременности (после 38 недели НМГ можно заменить на нефракционированный гепарин и колоть до начала родов) и возобновляют на срок 4-6 недель уже в послеродовой период: при естественных родах - через 6 часов, если нет кровотечения, а после кесарева сечения - в срок от 6 до 12 часов?

2. что касается грудного вскармливания, можно ли чем-то более безопасным заменить Клексан?

[Dr.Vad]

ничего не понимаю: Вы сами себе собираетесь колоть клексан??? если нет, то ВРАЧ, который назначает препарат, знает как его дозировать/переводить/отменять в разных клин. ситуациях, если такого врача нет, то назначение гепарина безграмотным врачом опаснее, чем его неназначение... по грудному вскармливанию ответ уже Вам дан - попробуйте его прочитать еще раз

[H_E_L_E_N_A]

Нет, конечно, клексан мне назначил врач, подробные назначения которого я написала в самом начале темы, но рожать я буду не под его наблюдением, а в другом месте, поэтому комплексного "ведения меня в родах и в послеродовом периоде" не получается. И, к сожалению, реальность российских роддомов такова, что даже необходимость рожать в компрессионных чулках часто приходится отвоевывать. А так как никто не сможет 100% спрогнозировать время начало родов, для того, чтобы все было сделано правильно и в срок (дородовые отмены и послеродовые назначения гепаринов), мне придется это самой контролировать, поэтому я и пытаюсь разобраться в ситуации.

Я повторно задала вопрос про клексан и грудное вскармливание потому что меня смутили в Вашем ответе слова "относительно безопасны"

[Dr.Vad]

в такой ситуации я бы рекомендовал воздержаться от клексана до родов

[H_E_L_E_N_A]

Спасибо, поняла Вашу позицию.
Вадим Валерьевич, если не возражаете, напишу после родов?

[Dr.Vad]

конечно, держите меня в курсе

[H_E_L_E_N_A]

Вадим Валерьевич, здравствуйте.
Пишу, как обещала. У меня прошло все хорошо и на 39 неделе я родила дочь. Роды были естественными, без анестезии, рожала я в компрессионных чулках. Через 24 часа сделала первый укол клексана 0,4, и колола его 21 день. Все показатели гемостаза пришли в норму, даже гемоглобин, - в добеременное состояние, как Вы и говорили.
Хочу еще раз сказать Вам большое спасибо за поддержку и реальную помощь!

[Dr.Vad]

Поздравляю, так держать!

[H_E_L_E_N_A]

Спасибо за поздравления. Хочу еще уточнить, учитывая мою историю с добеременным тромбозом, нужно ли мне как-то контролировать показатели крови? и, если да, то как регулярно?

[Dr.Vad]

никаких спечифических тестов не нужно, для профилактики железодефицита во время лактации рекомендуется прием препарата железа в дозе 35-50 мг в сутки на протяжении всего периода кормления грудью

[H_E_L_E_N_A]

спасибо, поняла