Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии

[окси]

Сообщение от dr_medvedev

Использовать препарат со спорной эффективностью еще хуже чем не использовать его вообще.

А что Вы скажете по поводу этого клинического случая? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Здесь показано, что такая терапия может реально снижать титры.

Сообщение от dr_medvedev

Доза высока, могут быть аллергические реакции, поэтому нужна высокая степень чистоты препарата.

Ну а если проверить мою переносимость препарата вне беременности?

Пожалуйста "вправьте" мне мозги. Я никак не могу успокоиться по этому поводу. Наверное у меня уже просто "едет крыша". Я все равно сомневаюсь, что аспирина+НМГ в моем случае будет достаточно.

[окси]

Сообщение от mariamm

А Вам на каком основании поставили этот диагноз - я наверное пропустила.... невынашивание в 20-23 недели чаще происходит по другим причинам, в частности - истмикоцервикальная недостаточность, так что с 15 недель контроль шейки влагалищным датчиком и руками, а сейчас контроль мужских гормонов.

2 неразвивающиеся на сроках 20-23 нед. беременности с ВЗРП. Повышенный титр АФА, результаты гемостазиограммы после прерывания беременности.
ИЦН у меня никогда не диагностировали. Шейка и по УЗИ и руками была в норме.

[Dr.Vad]

Уважаемая Окси,

даже после неудачи с аспирином + профил. дозы НМ гепарина при АФС рекомендуется следующую беременность вести на полной дозе гепарина (как при лечении тромбозов). Иммуноглобулин (тем более отечественного производства) не является средством выбора.

Autoimmun Rev. 2002 Oct;1(5):298-304.
Treatment of pregnancy loss in Hughes syndrome: a critical update.
Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GR.
Lupus Research Unit, The Rayne Institute, St. Thomas' Hospital, London SE1 7EH, UK.

Recurrent pregnancy loss is one of the main manifestations of antiphospholipid (Hughes) syndrome (APS). Fetal deaths (beyond the 10th week of gestation) are the most typical obstetric complication of APS.

Corticosteroids are more harmful than beneficial. Heparin and aspirin are the drugs of choice for APS-related miscarriage, although it is not clear whether combination of both drugs is necessary for all women. The role of immunoglobulins is not well defined.

[окси]

Сообщение от mariamm

.......так что с 15 недель контроль шейки влагалищным датчиком и руками, а сейчас контроль мужских гормонов.

Про мужские гормоны:
После прерывания 1-ой беременности у меня было выявлено небольшое повышение гормона 17-ОНП: 1,48 при норме 0,40 - 1,02. Тестостерон был на нижней границе нормы, ДГЭАС посередине интервала нормы. Мне был поставлен диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза. Для подготовки ко 2-ой Б. я принимала дексаметазон несколько месяцев в дозе 1/2 табл. 17-ОНП то снижался до 0,78, то незначительно поднимался выше верхней границы нормы - 1,26. Потом когда я забеременила, эндокринолог дозу снизила до 1/4 табл. через 2 дня, сказав что моя гиперандрогения медикаментозно контролируемая и мы добились чего хотели. Но, при этом, на фоне такой терапии у меня очень сильно упал другой мужской гормон - ДГЭАС (он был постоянно ниже нижней границы нормы).

Сообщение от mariamm

глюкокортикоиды рассматриваются при стертой форме врожденной гиперплазии коры надпочечников (ДГЭА-С и 17-оксипрогестерон, причем надо бы знать их уровни еще до беременности), и тогда это преднизолон.

Уважаемая Мария Михайловна! Так показан ли все-таки в моем случае преднизолон? Или такое повышение только 17-ОНП не является показанием к назначению преднизолона во время беременности?

P.S. Ссылки на статью и ВиО я выслала Вам в личном сообщении

[окси]

Вадим Валерьевич, позволю себе перевести вашу выдержку, для тех кто может не знает англ.языка
Спасибо за информацию

Сообщение от Dr. Vad

Autoimmun Rev. 2002 Oct;1(5):298-304.
Treatment of pregnancy loss in Hughes syndrome: a critical update.
Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GR.
Lupus Research Unit, The Rayne Institute, St. Thomas' Hospital, London SE1 7EH, UK.

Recurrent pregnancy loss is one of the main manifestations of antiphospholipid (Hughes) syndrome (APS). Fetal deaths (beyond the 10th week of gestation) are the most typical obstetric complication of APS.

Corticosteroids are more harmful than beneficial. Heparin and aspirin are the drugs of choice for APS-related miscarriage, although it is not clear whether combination of both drugs is necessary for all women. The role of immunoglobulins is not well defined.

"Октябрь 2002 г.
Лечение потери беременности при антифосфолипидном синдроме: критическая модернизация.
Ruiz-Irastorza Г, Khamashta MA, Hughes GR.
Lupus Исследовательский центр, Институт Rayne, Больница C-Томаса, Лондон SE1 7EH, Великобритания.

Текущая потеря беременности - одно из главных проявлений антифосфолипидного (Hughes) синдрома (AФС). Эмбриональные смертные случаи (после 10-ой недели беременности) - самое типичное акушерское осложнение АФС.

Кортикостероиды приносят больше вреда, чем пользы. Гепарин и аспирин - препараты выбора для невынашивания при АФС. Хотя не ясно, необходима ли комбинация обоих лекарств для всех женщин. Роль иммуноглобулинов хорошо не определена."

[окси]

А где же наши институты и свежие исследования по теме АФС при беременности?
Попробую подключить к дискуссии специалистов ЦИРа, которые занимаются невынашиванием при АФС. Они тоже ориентируются на западный подход. Может быть они поделяться своими наблюдениями по этому вопросу? Я послала им приглашение к дискуссии. Может быть откликнуться . Будем ждать.

[Dr.Vad]

Уважаемая Окси,

Спасибо за пeревод; раз Вы так хорошо владеете переводом мед. английских тектов (правда "апдейт" (обзор к текущему моменту) он и в Африке апдейт, а никакая не "модернизация"), то вот Вам пример еще одной работы, где рандомизированное назначение иммуноглобулина было хуже, чем комбинация аспирин+гепарин:

We examined 40 women with recurrent abortion (at least 3 occurrences) and repeatedly positive test results for anticardiolipin or lupus anticoagulant. The subjects were randomly assigned to treatment with IVIG or LMW heparin plus low-dose aspirin. Both therapies were started when the women were pregnant as documented by a positive urine test. IVIG was stopped at the thirty-first week of gestation, aspirin at the thirty-fourth week, and heparin at the thirty-seventh week. The primary outcome of interest was the rate of live births with the 2 treatments. RESULTS: The characteristics of the 2 groups were similar at the time of randomization. The women treated with LMW heparin plus low-dose aspirin had a higher rate of live births (84%) than those treated with IVIG (57%). CONCLUSION: Treatment with LMW heparin plus low-dose aspirin should be considered as the standard therapy for recurrent pregnancy loss due to aPL.

Triolo G, ...
Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin versus intravenous immunoglobulin in the treatment of recurrent fetal loss associated with antiphospholipid antibodies.
Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):728-31


В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ:

In this pilot study intravenous immune globulin did not improve obstetric or neonatal outcomes beyond those achieved with a heparin and low-dose aspirin regimen.

Am J Obstet Gynecol. 2000 Jan;182(1 Pt 1):122-7.
A multicenter, placebo-controlled pilot study of intravenous immune globulin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group.
Branch DW...

в Европе ИГ тоже рассматривается как добавочный вариант, если аспирин+гепарин были не эффективны:

The general failure rate of heparin/aspirin treatment is approximately 30%. In such cases intravenous immunoglobulin in combination with heparin and aspirin has been used to treat APLS.

Clin Appl Thromb Hemost. 2003 Apr;9(2):143-50.
Antiphospholipid syndrome in obstetrics.
Heilmann L...

Наиболее компетентно суммированы результаты лечения в недавнем кокрэйновском обзоре (пожалуй лучшее, что может быть):

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002859.

Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.

Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.

Department of Clinical Immunology, Auckland Hospital, Level 14, Support Building, Private Bag 92024, Park Road, Grafton, Auckland, New Zealand.

BACKGROUND: A range of treatments have been proposed to improve pregnancy outcome in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid antibody (APL). Small studies have not resolved uncertainty about benefits and risks. OBJECTIVES: To examine outcomes of all treatments given to maintain pregnancy in women with prior miscarriage and APL. SEARCH STRATEGY: We searched the Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 May 2004), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 2, 2003), MEDLINE (1966 to June 2003), EMBASE (1988 to June 2003), Lupus (volume one to eight, 1991 to 1999) and conference proceedings from the International Symposium on APL up to 1999. SELECTION CRITERIA: Randomised or quasi-randomised, controlled trials of interventions in pregnant women with a history of pregnancy loss and APL. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed quality and extracted data for studies up to December 1999. One review author performed this for studies after 1999. MAIN RESULTS: Thirteen studies were found (849 participants). The quality was not high; 50% had clear evidence of allocation concealment. Participant characteristics varied between trials.Unfractionated heparin combined with aspirin (two trials; n = 140) significantly reduced pregnancy loss compared to aspirin alone (relative risk (RR) 0.46, 95% confidence interval (CI) 0.29 to 0.71). Low molecular weight heparin (LMWH) combined with aspirin compared to aspirin (one trial; n = 98) did not significantly reduce pregnancy loss (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.57). There was no advantage in high-dose, over low-dose, unfractionated heparin (one trial; n = 50). Three trials of aspirin alone (n = 135) showed no significant reduction in pregnancy loss (RR 1.05, 95% CI 0.66 to 1.68). Prednisone and aspirin (three trials; n = 286) resulted in a significant increase in prematurity when compared to placebo, aspirin, and heparin combined with aspirin, and an increase in gestational diabetes, but no significant benefit. Intravenous immunoglobulin +/- unfractionated heparin and aspirin (two trials; n = 58) was associated with an increased risk of pregnancy loss or premature birth when compared to unfractionated heparin or LMWH combined with aspirin (RR 2.51, 95% CI 1.27 to 4.95). When compared to prednisone and aspirin, intravenous immunoglobulin (one trial; n = 82) was not significantly different in outcomes. AUTHORS' CONCLUSIONS: Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss by 54%. Large, randomised controlled trials with adequate allocation concealment are needed to explore potential differences between unfractionated heparin and LMWH.

[Dr.Vad]

В цитируемых источниках, к сожалению, отечественные работы не столь широко представлены, напр:

Makatsariia AD, Dolgushina NV.
[Endotheliopathy in the genesis of fetus loss syndrome as observed in pregnant women with chronic viral infection]
Вестн Росс Акад Мед Наук 2004;(6):18-21. Review.

Makatsaria AD, Bitsadze VO, Dolgushina NV.
Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review.
Curr Med Res Opin. 2003;19(1):4-12. Review

[окси]

Спасибо за еще новую порцию информации и за комплемент про перевод
Я перевожу с помощью программки ПРОМТ, встроенной в Word. Выделяешь текст и она сама его переводит, оч.удобно. Правда немного грубовато, но потом зная англ. можно подкорректировать.
апдейт он и в Африке апдейт - мне тоже это понятно, но перевелось как моддернизация и я так и оставила

Сообщение от Dr. Vad

В цитируемых источниках, к сожалению, отечественные работы не столь широко представлены, напр:

Makatsariia AD, Dolgushina NV.
[Endotheliopathy in the genesis of fetus loss syndrome as observed in pregnant women with chronic viral infection]
Вестн Росс Акад Мед Наук 2004;(6):18-21. Review.

Makatsaria AD, Bitsadze VO, Dolgushina NV.
Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review.
Curr Med Res Opin. 2003;19(1):4-12. Review

Очень хотелось бы почитать книгу Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание.
Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001; 304.
В интернет-магазине она отсутствует. Вы не знакомы с его работой? Какие у него принципы терапии АФС?

[окси]

Сообщение от Dr. Vad

В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ:

In this pilot study intravenous immune globulin did not improve obstetric or neonatal outcomes beyond those achieved with a heparin and low-dose aspirin regimen.

Вы наверное немного не так написали - В небольшом пилотном иследовании не было разницы между плацебо и в/в ИГ
Перевод будет таким:
В этом экспериментальном изучении внутривенный иммунноглобулин не улучшал акушерские или относящиеся к новорожденному результаты, вне достигнутых терапией гепарином + низкие дозы аспирина.
т.е. не было разницы не между плацебо и в/в ИГ, а между в/в ИГ+ аспирин+гепарин. Наверное так будет правильней понимать?

[Kykolka]

Хотела уточнить: кардиомагнил вы сказали пить всю беременность, а в инструкции написано, что в 1 и 3 триместрах нельзя. Почему?
И входящий в состав магния гидроксид не вреден?

[Dr.Vad]

Сообщение от окси

Вы наверное немного не так написали?[/b]

правильно так: в США для правильности исследования обязательно нужна "зеркальность" назначений, но вместо лекарства (в данном случае ИГ) вводилось плацебо - это необходимо для элиминации влияния на исходы беременности самой процедуры в/в иньекции и небольш. количества жидкости и дершания в неведении самих пациенток. В обеих группах назначался аспирин+гепарин, поэтому ИГ в/в против плацебо в/в (так сказать, "чистота" клин. эксперимента). В итальянской работе такого не было, поэтому там пациентки знали кому аспирин+гепарин, кому ИГ.

[окси]

Спасибо за пояснение. Теперь все очень понятно

[dr_medvedev]

Сообщение от Kykolka

Хотела уточнить: кардиомагнил вы сказали пить всю беременность, а в инструкции написано, что в 1 и 3 триместрах нельзя. Почему?
И входящий в состав магния гидроксид не вреден?

Можно, 75 мг - небольшая доза. Магния гидроксида тоже небольшая доза.

[dr_medvedev]

Сообщение от окси

Про мужские гормоны:
После прерывания 1-ой беременности у меня было выявлено небольшое повышение гормона 17-ОНП: 1,48 при норме 0,40 - 1,02. Тестостерон был на нижней границе нормы, ДГЭАС посередине интервала нормы. Мне был поставлен диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза. Для подготовки ко 2-ой Б. я принимала дексаметазон несколько месяцев в дозе 1/2 табл. 17-ОНП то снижался до 0,78, то незначительно поднимался выше верхней границы нормы - 1,26. Потом когда я забеременила, эндокринолог дозу снизила до 1/4 табл. через 2 дня, сказав что моя гиперандрогения медикаментозно контролируемая и мы добились чего хотели. Но, при этом, на фоне такой терапии у меня очень сильно упал другой мужской гормон - ДГЭАС (он был постоянно ниже нижней границы нормы).


Уважаемая Мария Михайловна! Так показан ли все-таки в моем случае преднизолон? Или такое повышение только 17-ОНП не является показанием к назначению преднизолона во время беременности?

P.S. Ссылки на статью и ВиО я выслала Вам в личном сообщении

На мой взгляд Вам нет необходимости принимать преднизолон