3 неудачных ЭКО+ИКСИ (2 свежих + 1 крио)

[Torrentino]

Здравствуйте.

Мне 32 года, жене 34. Мужской фактор.

Делали все подсадки в одной и той же клинике. Заранее извиняюсь за некорректное употребление некоторых аббревиатур и/или терминов, т.к. делали все три попытке в Европе, и я не знаком с русским вариантом того или иного термина (если что, уточню обязательно).

Генетический анализ на кариотип, мутации CTFR гена, Y хромосому и тромбофильную мутацию в порядке у обоих партнеров.

У жены имеется ребенок от первого брака (10 лет назад). Здоровье жены в порядке (по крайней мере, на основе тех тестов, что имеются).

Мои показатели —*олигозооспермия. Каждый раз разный анализ: было то 1.7 миллиона на мл, то 0.8, то 3 миллиона, а один раз было 0.03 миллиона на мл. Показатели подвижности и морфологии тоже постоянно разнятся, поэтому у меня добавляются то астенозооспермия, то тератозооспермия.

Показатели подвижности (ПР+НП) изменялись в разном ключе (от 20% до 45%), но перед ИКСИ подвижность доводили до 80-90%.

Морфология была 1%, 3% и в последние раз — 10%.

Экспрессия акросомальных протеинов нарушена у 40% сперматозоидов при норме до 30% (это по результатам одного из иммунологических тестов).

Гормоны мои все в пределах нормы. Единственное ЛГ (лютропин?) 3.0 при норме 1.7—11.2 и ФСГ (фолитропин) 3.8 при норме 2.1—18.6. Но, опять же, в пределах нормы.

У жены гормоны в порядке, кроме одного, который чуть-чуть повышен. К сожалению, бумага у гинеколога, поэтому доступ к бумаге будет только завтра.

Антиспермальные антитела 18.8 (где <14 — негатив, 14-20 —*граничный показатель, >20 —*позитив). Но мы употребляли перед КЭТ и во втором цикле преднизолон в течение 6 недель до стимуляции и 2-3 недели после.

1-ый ЭКО:

Взяли из 7 фолликулов 6 ооцитов (3хMII, 2xMI, 1 некачественный). Осталось 5. Оплодотворились 3 и все 3 дошли до стадии 5-дневных бластоцист (B4, B3 и B2).

Было подсажено 2 эмбриона B4 и B2. Беременность не наступила, пришли месячные.

Крио:

Подсадили 1 B3 эмбрион (делалась витрификация). Беременность не наступила.

2-ой ЭКО:

Взяли из 10 фолликулов 10 ооцитов (все —*MII). Оплодотворили 8, до стадии 5-дневных бластоцист дожили 4 (B5, B5, B3, B2).

Просили хэтчинг, но сказали, что сделают его при необходимости. Необходимости такой, как оказалось, они не увидели.

Подсадили 2 эмбриона (B5, B5). Беременность не наступила. ХГЧ в день начала месячных (на 19-ый день после подскадки) —*3.3, через два дня после начала месячных —*2.0.

Осталось два эмбриона на крио (B3, B2).

Стимуляция проводилась гоналом, цитротидом и прегнилом. Во втором цикле объемы гонала были значительно увеличены (в 3 раза), чтобы повысить количество ооцитов после пункции. Гинеколог наблюдала до 18-20 фолликулов, готовых к пункции, но на пункции взяли всего 10 ооцитов из 10 фолликулов. Не знаю, чья вина это (то ли гинеколог некорректный осмотр сделал, то ли в клинике что-то пошло не так), но как есть.

Для поддержки назначался утрожестан (прогестерон) (2 шарика 2 раза в день вагинально) и преднизон (1/2 таблетки, 2.5 мг) каждый день утром.

После второй стимуляции образовалась киста (насколько я понял от жены). Завтра контрольный осмотр у гинеколога.

===============================

Вот, собственно, наша история.

Подскажите, куда копать (и копать ли)?
Упустили ли мы какие-то анализы? Нужно ли использовать хетчинг или какие-то дополнительные процедуры? За три попытки (5 эмбрионов) ни разу не было имплантации.

И ещё, моя жена —*сильный аллергик. Именно по этой причине использовали иммуносупрессанты, т.к. грешили на то, что эмбрион отторгается.

Нужно ли сделать тест на HLA/MHC? Может, в нашей паре и не суждено иметь детей.

В общем, подскажите, пожалуйста, какие у нас варианты. Врачи в Европейских клиниках практически не консультируют. В ту же иммунологическую клинику напросились сами. Общения никакого, обсуждать результаты неудач тоже не приглашают. После первой неудачи сами напросились на консультацию, так они развели руками и сказали идти во второй протокол. Про мой мужской фактор вообще молчу (делают только спермограмму, гормоны и генетику). На осмотр на предмет варикоцеле сам напросился, УЗИ даже не предложили. На вопрос "какие дальнейшие действия мои?" ответили "Я бы посоветовал витаминки, если б они помогали, но они не помогут". Консультировался с урологом в России —*советовал сделать УЗИ мошонки и провериться на предмет обструктивного бесплодия. Постараюсь весной этим заняться.

Ох, ох, ох...

[Борис Каменецкий]

Из приведенных в сообщении данных нельзя сделать вывод о некорректном ведении или недостаточном обследовании.

[Torrentino]

Уважаемый Борис,

Уточните, пожалуйста, каких данных не хватает для соответствующих выводов и/или какие дополнительные исследования Вы посоветовали бы пройти нашей паре? Также, по-Вашему, что может быть причиной отсутствия исплантации всех 5 эмбрионов при таком их хорошем качестве и здоровье жены? Генетические проблемы эмбриона? Или фрагментация ДНК сперматозоидов? Может, большое количество совпадений по HLA/MHC?

Заранее спасибо.

[Борис Каменецкий]

Обилие информации в Интернете и доступность большинства методов исследования зачастую заставляют пациента (особенно в случае неудачи) делать целый ряд необоснованных исследований.
А Вы не исключаете вариант, что у врача проводившего перенос, не совсем хороший опыт или попросту настроение было плохое в день переноса. Я конечно утрирую, но следует понимать, что протокол проведения процедуры описывает лишь обобщенные данные, а помимо того участниками процесса являются не только Вы и ваша супруга, но и эмбриологи, врачи, техническое оснащение клиники, расходные материалы..... Более того и причины отсутствия имплантации в каждом конкретном случае могут отличаться.
Я понимаю Вашу озабоченность и попытку найти и ИСПРАВИТЬ допущенные неточности/ошибки. Увы, это не всегда удается даже в случае, когда тебе доступна вся информация о пациенте. Это не призыв к ничегонеделанью, но поверьте.... далеко не всю информацию (даже при старании) возможно изложить в карте больного. Иногда врач действительно не может ответить на поставленный вопрос, но это вовсе не повод назначать пациенту исследования, которые гипотетически могли бы повлиять на исход. Могу лишь повториться:"Из приведенных в сообщении данных нельзя сделать вывод о некорректном ведении или недостаточном обследовании."

[Torrentino]

Своё недовольство я описывал не эмбриологом, а урологом при клинике репродукции, который к процедуре ЭКО не имеет отношения. Но я также понимаю, что в центрах репродукции урологи в принципе не заинтересованы в лечении бесплодия, их интерес — в процедуре ЭКО. Я также понимаю, что проверив гормональный статус и варикоцеле исключают большую часть возможных причин. По крайней мере, тех, которые входят в круг интересов клиники репродукции (даже варикоцеле исследовать не хотели — оно и понятно, ведь это хирургия).

Но бесконечно насиловать организм жены тоже не хочется. Тем более, что в стране, где я проживаю, страховка оплачивает только 3 цикла ЭКО (три подсадки), поэтому у нас остался последний цикл, который обходится "всего" в 90 тысяч рублей (как и два предыдущих, не считая криоэмбриотрансферов). Далее каждый цикл — 250 тысяч рублей. И это Европа, к слову. Подумываем следующие циклы делать в России, но я не знаю, сколько ещё стимуляций сможет выдержать жена.

Если бы мы не использовали иммуносупрессанты, которые нам назначили по результатам после нашего просьбы исследовать иммунологию, то мы бы получили в этом цикле, вероятно, меньше яйцеклеток (у жены иммунный ответ на яичники). Здесь я могу заблуждаться, но выписали преднизон нам в итоге именно для этих целей.

Мне, честно говоря, не совсем понятен ваш подход к проблеме. Суть вашего предложения сводится к тому, что нужно просто пытаться и пытаться? Что, если, скажем, у нас большое количество совпадений по HLA, и любой эмбрион будет отторгаться организмом? Стоит это того, чтобы продолжать насиловать гормонами организм жены, например? Я понимаю, что процесс имплантации — самая неизученная вещь в вопросе репродуктивной медицины, но я слышал о хэтчинге или так называемом endometrial scratch. Стоит оно того или нет?

Иногда врач действительно не может ответить на поставленный вопрос, но это вовсе не повод назначать пациенту исследования, которые гипотетически могли бы повлиять на исход.

Пожалуй, это самое странное утверждение от врача, которое я могу представить. То есть, вы хотите сказать, что если вы, как врач, не можете назвать точную причину, по которой произошла неудача, но есть ряд тестов, которые могут пролить свет на причины, вы даже не задумаетесь о том, чтобы эти исследования назначить? Что это? Индифферентность?

Ну и чисто технический вопрос: если бластоциста доживает до 5-ого дня, значит ли это, что в процедуре ИМСИ/пИКСИ не было необходимости?

В общем и целом, я вашу точку зрения понял. Но, может, кто-то ещё ответит.

[Маргарита Аншина]

[quote=Torrentino;2192475]

Сообщение от Torrentino

Но я также понимаю, что в центрах репродукции урологи в принципе не заинтересованы в лечении бесплодия, их интерес — в процедуре ЭКО. Я также понимаю, что проверив гормональный статус и варикоцеле исключают большую часть возможных причин. По крайней мере, тех, которые входят в круг интересов клиники репродукции (даже варикоцеле исследовать не хотели — оно и понятно, ведь это хирургия).

Эффективность лечения мужского бесплодия обычными методами очень низка, а с помощью ЭКО/ИКСИ - высока. Так что тот факт, что уролог не "издевается" надо больным путем обследования и ненужного лечения, а сразу направляет на ЭКО - только плюс.

Если бы мы не использовали иммуносупрессанты, которые нам назначили по результатам после нашего просьбы исследовать иммунологию, то мы бы получили в этом цикле, вероятно, меньше яйцеклеток (у жены иммунный ответ на яичники). Здесь я могу заблуждаться, но выписали преднизон нам в итоге именно для этих целей.

Кортикостероиды без показаний вряд ли дадут эффект. Назначают их обычно вечером. А что такое "иммунный ответ на яичники"?

Мне, честно говоря, не совсем понятен ваш подход к проблеме. Суть вашего предложения сводится к тому, что нужно просто пытаться и пытаться? Что, если, скажем, у нас большое количество совпадений по HLA, и любой эмбрион будет отторгаться организмом? Стоит это того, чтобы продолжать насиловать гормонами организм жены, например?

"Совпадения" - не более, чем мифотворчество. ИМСИ, ПИКСИ, хэтчинг, почесывание эндометрия - не доказавшие свою эффективность методы. Даже их энтузиасты говорят об увеличении частоты наступления беременности не более, чем на 5%. "Насилие" гормонами - мало приятно, но неизбежно для большинства женщин, которые хотят ребенка (если только нет противопоказаний). Вред не доказан.

Пожалуй, это самое странное утверждение от врача, которое я могу представить. То есть, вы хотите сказать, что если вы, как врач, не можете назвать точную причину, по которой произошла неудача, но есть ряд тестов, которые могут пролить свет на причины, вы даже не задумаетесь о том, чтобы эти исследования назначить? Что это? Индифферентность?

Индифферентность - это когда больного подвергают заведомо ненужным исследованиям. Если исчерпаны реально информативные методы, которые могут пролить причину на неудачу, врач обязан остановиться, а не опробовать на пациентке все, что он читал, слышал и т.д. Эффективность ЭКО не 100%, в Европе обычно около 30%, в лучших клиниках мира около 50%. Это значит, что в каждой безупречно выполненной попытке вероятность наступления беременности не более чем 50%. Это не значит, что в двух попытках - 100%. Это значит также, что единственное решение - повторение попыток. Единственно, что можно предпринять при многократных (три и более) безуспешных попытках ЭКО - это ПГД.
Кстати, имеет смысл посмотреть у вас кариотип.

[Torrentino]

Кортикостероиды без показаний вряд ли дадут эффект. Назначают их обычно вечером. А что такое "иммунный ответ на яичники"?

Ну, я, видимо, некорректно выразился. У неё, как бы, аллергия на собственные яичники. По крайней мере, в клинике по результатам иммунологического исследования так сказали.

Кстати, имеет смысл посмотреть у вас кариотип.

Мы оба сдавали генетику (как я писал в первом сообщении), в том числе кариотип. Там всё в порядке, отклонений нет.

Кортикостероиды без показаний вряд ли дадут эффект.

Показание в итоге было.

Индифферентность - это когда больного подвергают заведомо ненужным исследованиям. Если исчерпаны реально информативные методы, которые могут пролить причину на неудачу, врач обязан остановиться, а не опробовать на пациентке все, что он читал, слышал и т.д.

Разве сложно сдать кровь для пациентки или сделать мне УЗИ? Никто же не говорит про сложные анализы с инвазивными манипуляциями.

Эффективность ЭКО не 100%, в Европе обычно около 30%, в лучших клиниках мира около 50%. Это значит, что в каждой безупречно выполненной попытке вероятность наступления беременности не более чем 50%. Это не значит, что в двух попытках - 100%. Это значит также, что единственное решение - повторение попыток. Единственно, что можно предпринять при многократных (три и более) безуспешных попытках ЭКО - это ПГД.

Мы подсаживали по 2 эмбриона, нам говорили о 50% в случае с одним эмбрионом и 60% с двумя. Наверное, вводили в заблужденеи. Насчёт ПГД... если кариотипы и генетика в полном порядке, есть ли в нём смысл?

Насколько мне известно из курса теории вероятностей, две попытки с 50% шансами дают примерно 80% в итоге. Три — 92%.

"Совпадения" - не более, чем мифотворчество. ИМСИ, ПИКСИ, хэтчинг, почесывание эндометрия - не доказавшие свою эффективность методы. Даже их энтузиасты говорят об увеличении частоты наступления беременности не более, чем на 5%. "Насилие" гормонами - мало приятно, но неизбежно для большинства женщин, которые хотят ребенка (если только нет противопоказаний). Вред не доказан.

Спасибо, очень полезная информация для меня.

Так что тот факт, что уролог не "издевается" надо больным путем обследования и ненужного лечения, а сразу направляет на ЭКО - только плюс.

Так от ЭКО никто и не отказывается. Но не проверить у пациента варикоцеле, сразу отправляя на ЭКО, это, как по мне, чисто коммерческий интерес.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Torrentino

Ну, я, видимо, некорректно выразился. У неё, как бы, аллергия на собственные яичники. По крайней мере, в клинике по результатам иммунологического исследования так сказали.

Очередная научная фантазия

Показание в итоге было.

. Читай выше

Разве сложно сдать кровь для пациентки или сделать мне УЗИ? Никто же не говорит про сложные анализы с инвазивными манипуляциями.

зачем делать то, что бессмысленно? Кровь лишняя? Или время? Или деньги?

Мы подсаживали по 2 эмбриона, нам говорили о 50% в случае с одним эмбрионом и 60% с двумя. Наверное, вводили в заблужденеи. Насчёт ПГД... если кариотипы и генетика в полном порядке, есть ли в нём смысл?

ПГД бывает полезно для выбора здорового эмбриона.

Насколько мне известно из курса теории вероятностей, две попытки с 50% шансами дают примерно 80% в итоге. Три — 92%.

На биологических системах, в ЭКО, это не работает. Каждая попытка имеет шанс 30-50%.

Так от ЭКО никто и не отказывается. Но не проверить у пациента варикоцеле, сразу отправляя на ЭКО, это, как по мне, чисто коммерческий интерес.

Варикоцеле имеет смысл оперировать до 25 лет. В остальных случаях операция - это чисто коммерческий интерес.

[Torrentino]

Очередная научная фантазия

На собственные ооциты тоже не существует аллергии?

Варикоцеле имеет смысл оперировать до 25 лет. В остальных случаях операция - это чисто коммерческий интерес.

То есть, появиться в 30 лет оно не может? Или, если появилось, его нет смысла лечить?

На биологических системах, в ЭКО, это не работает. Каждая попытка имеет шанс 30-50%.

Да, и это теория вероятностей. Каждая попытка —*30-50%. Если повторять попытки, то положительный исход эксперимента выше с каждым разом. Речь не о том, что третья попытка даёт 92% шанс забеременеть, а о том, что после трёх попыток беременность наступает у 92% женщин при условии, что каждая попытка представляла собой 50%-ный шанс. Если 30%-ный, то, конечно, после третьей попытке процент будет значительно ниже, но идею, думаю, вы поняли.

зачем делать то, что бессмысленно? Кровь лишняя? Или время? Или деньги?

В крови недостатка нет, страховка оплаичвает, времени полно.

ПГД бывает полезно для выбора здорового эмбриона.

Для 5-дневной B5 бластоцисты ПГД тоже имеет смысл?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Torrentino

На собственные ооциты тоже не существует аллергии?

Мне таковая неизвестна

Да, и это теория вероятностей. Каждая попытка —*30-50%. Если повторять попытки, то положительный исход эксперимента выше с каждым разом. Речь не о том, что третья попытка даёт 92% шанс забеременеть, а о том, что после трёх попыток беременность наступает у 92% женщин при условии, что каждая попытка представляла собой 50%-ный шанс. Если 30%-ный, то, конечно, после третьей попытке процент будет значительно ниже, но идею, думаю, вы поняли.

Это если исходные условия "эксперимента" идентичны. В случае ЭКО они в каждой попытке разные.

Для 5-дневной B5 бластоцисты ПГД тоже имеет смысл?

ПГД имеет смысл, когда надо выбрать из нескольких эмбрионов один для переноса (остальные, без хромосомных дефектов, заморозить) или, когда он всего один, но есть высокий риск наследственного заболевания.

[Torrentino]

Просто хочу сказать, что у жены был иммунологический фактор, и после терапии преднизоном нам удалось родить замечательную девочку в 2017-ом году. Попытка подсадки была, по-моему, 6-ой. Еще из особенностей протокола можно отметить, что подсаживали на 4-ый день. Цикл был нативным, но с поддержкой гоналом (здесь подробности уже плохо помню).

[Борис Каменецкий]

Torrentino примите наши поздравления. Здорово, когда все заканчивается хорошо.Однако утверждать, что именно терапия преднизолоном явилась тем "золотым ключиком" было бы не корректно. Не исключен вариант,что прием глюкокортикоидов просто совпал с удачным стечение обстоятельств. Тем не менее это не уменьшает радости о достигнутом. Еще раз поздравляю.