Макропролактина и беременность

[aspi]

Уважаемые коллеги прошу помощи по данному случаю. На прошлой неделе обратилась пациентка 28 лет с первой желанной беременностью 10 недель.В 2009 выявлена аденома гипофиза, пролактинома диаметром 14-13-9 мм. Принимала достинекс по 1 таб 2 раза в неделю. В ноябре 2016 года подошла ко мне на консультацию с результатами мрт головного мозга.В скате черепа определяется образование с четкими неровными контурами размерами 2,6 см; 2,2 см,ширина 2,5 см. Образование проникает в основную пазухи,оттесняет гипофиз вправо, ножка гипофиза отклонена вправо, с обеих сторон тесно прилежит к сифонам ВСА. Гипофиз не увеличен,обычной интенсивности. заключение: хордома ската черепа. Пролактинома?.
Нейпохирургами рекомендовано оперативное лечение. Выписка пациентки была направлена в Энц. Рекомендовано консерввативное лечение. Пролактин 3000. Увеличена доза достинекса до 4 таб достинекса в неделю. Менструации прекратились в 2009 году. На фоне лечения менструации возобновились в феврале 2017 года. Пролактин в марте 350. Рекомендовано предохранятся от беременности в течении года, контрольная Мрт через 6 мес . Самостоятельно прекратила прием препарата в апреле в связи с беременностью. В срочном порядке была осмотрена окулистом на прошлой неделе, поля зрения изменены на левый глаз незначительно при взоре кнаружи было 75, при норме до 80 на левый глаз. Вчера осмотрена нейрохирургом, рекомендовали операцию. Сегодня подошла на прием с жалобами, что левым глазом не может смотреть кнаружи. При осмотре парез взора кнаруди на левый глаз. За неделю так быстро ухудшение.
Что посоветуете? 1. Прерывание беременности по мед показаниям в сроке до 12 недель, изза угрозы потери зрения. 2. Мрт в срочном порядке? 3.Возобновить достинекс в прежней дозе? Индуцировать берём? 4.Направление в Энц по Вмп?. В каких случаях показана операция? Если индуцировать беременность, как дальше вести беременную. Как повлияет достинекс на плод? Мать пациентки настроена на прерывание беременности,очень переживает за здоровье дочери. Спасибо заранее.

[Samitin]

Если речь идёт макропролактиноме, увеличивающейся на фоне беременности (в отличие от микроаденом, это происходит весьма часто - вне зависимости от предшествующей терапии дофаминомиметиками) с появлением головной боли и/или дефекта зрения, показано выполнение МРТ. Может быть назначен дофаминомиметик, но если после нескольких недель пробной терапии ничего не изменится, нужно нейрохирургическое лечение - предпочтительно во втором триместре.
Данные по влиянию на плод тоже были указаны, помнится, в гиперпролактинемическом гайде TES.

Если, повторюсь, речь о пролактиноме... Хорошо бы на выписку из ЭНЦа посмотреть и на более свежую визуализацию.
Впрочем, я некомпетентен, подождём мнения умных коллег.

[Anna_Shvedova]

Здравствуйте. Не совсем понятно, пациентка сейчас беременна, какой срок? Если да, то что означает в вопросах опция "индуцирование беременности"? Резкое ухудшение может быть вызвано кровоизлияением в опухоль.
Мать пациентки уж точно ничего не решает в этой ситуации.

Сочувствую Вам и пациентке, ситуация непростая, но сразу же все прервать - это российский подход. Я не нашла в литературе рекомендаций по прерыванию желанной беременности в такой ситуации. На мой совсем неэкспертный взгляд, сейчас нужны МРТ и назначение бромкриптина, но лучше бы заручиться экспертным мнением и получить консультацию ЭНЦ по медицинским документам.

Вот что пишут в литературе

The patient should be advised about the symptoms and the need for urgent evaluation once they appear. Close clinical monitoring should be undertaken with formal visual field testing during each trimester. If the patient reports headache or a change in vision, an MRI should be performed. If the MRI finding is consistent with tumor enlargement, the woman should be retreated with a DA (5).

Bromocriptine is considered as the first drug of choice, and it usually decreases the size of the adenoma and eliminates symptoms (42). Cabergoline may be considered if the adenoma does not respond to bromocriptine (43).

If the enlarged tumor does not respond to cabergoline therapy, alternatives include transsphenoidal surgery in the second trimester, or delivery if the pregnancy is advanced enough (16, 25, 41).

Patients with large macroprolactinomas and those with extrasellar extension are strongly discouraged from conceiving until definitive therapy is undertaken. Therapy with surgical debulking may be considered prior to pregnancy, because surgery or radiation has been shown to decrease the risks of symptomatic tumor enlargement (25), but there is high risk of hypopituitarism in these cases. However, debulking surgery is a less preferable option, since medical therapy during pregnancy is probably less harmful than surgery (41). ...
Surgery is an option in cases with no tumor reduction during medical treatment with DA, or in those who developed tumor growth in a previous pregnancy (44).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пока я кропала, доктор Самитин написал то же самое, но короче И я тоже жду мнения умных коллег.

[aspi]

Спасибо за быстрый ответ. Пролонгирование. Мрт провести без контрастирования? Бромкриптин точно не знаю, есть ли он в наличии в городе на сегодня , не заказывают, все на достинексе. Пока закажут в аптеке время пройдёт. Тогда пока на достинексе, принимать 4 таб в неделю, в прежней дозе, с переходом на бромкриптин. В перерасчете на достинекс, бромкриптин в какой дозировке назначить? Есть ли угроза прерывания беременности и угроза внутриутробной гибели плода.

[Samitin]

Гадолиния при беременности лучше, наверное, всё же избегать (см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), тем более, что пока речь идёт об уточнении отношения опухоли к хиазме.
Профиль безопасности бромокриптина и каберголина сходен, разница в объёме доступных данных. Часто советуют продолжить тот дофаминомиметик, который хорошо переносился до беременности, или предоставляют информированныйивыбор самой женщине. Частота мертворождений, насколько я помню, не превышала таковую в общей популояции для обоих препаратов.

[Melnichenko]

Приложите скан выписки из ЭНц, МРТ без контраста.

[Anna_Shvedova]

Клинически на апоплексию, кажется, не тянет

Так большинство же вроде бессимптомные.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от aspi

Есть ли угроза прерывания беременности и угроза внутриутробной гибели плода.

На ранних сроках спонтанное прерывание беременности - довольно частое явление и у здоровых женщин. Если Вы беспокоитесь о влиянии препаратов на исходы беременности, то повышения частоты спонтанных абортов либо врожденных аномалий при использовании бромкриптина /каберголина не наблюдалось, по бромкриптину наблюдений больше накоплено, как уже писали.

[Samitin]

Сообщение от Anna_Shvedova

Так большинство же вроде бессимптомные.

Точно, поэтому даже [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]бессимптомыными кровоизлияниями:

Classical pituitary apoplexy is a relatively rare condition, with an annual incidence of about 1.2 per million.1 Asymptomatic pituitary hemorrhage (sometimes called 'subclinical pituitary apoplexy'), however, is common, and detected in about 10% of all surgically removed pituitary adenomas.2

Сообщение от Anna_Shvedova

Резкое ухудшение может быть вызвано кровоизлияением в опухоль.

А клиника, описанная у пациентки, на классическую апоплексию не похожа.

[ghrh44]

Пролактин при диагнозе: 3000. Чего?

Почему радиологи не могут отличить хордому от аденомы? Особенно если они же описывают гипофиз как нормальный? Высвечивалась ли опухоль на Т2?

Думали ли об аденоме эктопического гипофиза ( это если пролактин действительно очень высок).

Но все это не суть.

При острой потере зрения нужен срочный МРТ ( таки да, без контраста в этом случае) и срочная операция. Оба в течение 24 часов с момента поступления. Не заниматься размышлизмами.

[aspi]

Благодарю вас за консилиум! Продвинутая больная отказывается оперироваться в Якутске, в связи с тем что по её словам, у хирурга должны быть набиты руки на таких операциях. Успеем ли по квоте и отправить пациентку по ВМП в ЭНЦ, потребуется ведь некоторое время, получить ответ,вот вопрос . Сегодня пройдет только Мрт головного мозга. Ещё к этому, больная не принимает дофоминомиметики, вычитали где то с матерью, что препарат влияет на плод особенно в первом триместре, вчера много раз вдалбливала ей начать принимать достинекс,вроде соглашается на словах. Пролактин в мкМе /мл. Хордома ската черепа, пролактинома? так было описано в МРТ. С нейрохирургами я не разговаривала, находятся по другому адресу в другом конце города. О том что светится или нет образование на Т2, таких тонкостей в диф диагностике по мрт я не знала. Направлю к нейрохирургам на оперативное лечение. Ещё раз спасибо за ценные рекомендации.

[ghrh44]

Насколько понял по описанию, есть сужение поля зрения слева в дополнение к параличу шестого нерва. Это не так?
Но даже есть только сдавление кавернозного синуса, мы бы оперировали срочно. Постоянная диплопия дело тяжёлое. Призмы могут помочь, но не всегда. И чем дольше ждём, тем хуже прогноз.
Достинекс не поможет: пролактин в ~150 нг/мл при почти 3-см опухоли это не пролактинома. Сдавление. Пролактин нормализуется запросто, но масса не уменьшится. Более того, допаминэргики могут вызвать кровоизлияние в опухоль, тогда вообще будет катастрофа. Хотя для плода он безопасен. Надо резать, и срочно. Гарантии на плохой исход без операции, как и гарантии на хороший с операцией нет и быть не может: все до одной медицинские рекомендации базируются на вероятностях, а не на бинарных абсолютах "да" и "нет". Но баланс в пользу операции.
Ждём ответ МРТ.

[Melnichenko]

Сбросьте скан выписки на личку

[aspi]

Прошу прощения! Ответ пришел не из ЭНЦ а из другого центра.И ответ прислали видимо без визуаилизации снимков мрт, а по моему направительному диагнозу макропролактинома.