Прошу совета по поводу ДТЗ

[liliya85]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Начала работать эндокринологом с 2012г. и в данный момент прошу совета по ведению след. пациента:
Муж,38лет. Жалобы при поступлении (7.12.12): на повышенную потливость, нервозность, учащенное сердцебиение, повышение АД до 160/90 мм.рт.ст, боли в глазах, снижение веса на 13 кг за 2,5 мес. Вышеописанные жалобы появились с июня 2012г, к врачу не обращался.
об-но: Рост 175, Вес 97, ИМТ-31.5 Щит.железа ув-на до 2ст, узл. обр не пальпируются. Тремор пальцев рук. Отмечает болез-ть при отведении взгляда влево. АД 150/85, ЧСС 110 уд в мин. Пастозность лица.
5.12.12. ТТГ 0.078 мМе/мл (0.4-4.0), св. Т4 48 пмоль/л (10.3-24.5), АТ к ТПО <10Ме/мл (до 35), АТ к рТТГ 21.14 ед/мл (до1,0). УЗИ щ/ж: Vправ. доли 32.9 см3, Vлев доли 33.0. гипоэхогенная диф.неоднородная.В обеих долях и перешейке визуализир-ся линейные гиперэхогенные структуры.
ОАК, ХС,глю,АСТ,АЛТ -норма. Заключение кардиолога: Тиреотоксическая миокардиодистрофия.Синусовая тахикардия. Один. наджелуд. э/с с эпизодами тригемении. НМК 0-1ст, НТК 0-1ст. Гипертоническая болезнь 1ст, р2 ХСН0.
Заключение офтальмолога: ангиопатия сетчатки.
Назначено: Тирозол 30мг/cут, Беталок ЗОК 50 мг в сут,через 1 нед доза ув-на до 100мг в сут.+ Магнерот
25.12.12: Самочувствие пациента улучшилось, но сохраняется высокая ЧСС 90-100 в мин, АД 145/90,пастозность лица, боли в глазах. Сдал св.Т4-4.89 (10.3-24.5), ОАК-норма. Я снизила Тирозол до 15 мг/сут +L-тироксин 25 мкг/сут. (видимо не нужен был левотироксин) и рекомендовала консультацию кардиолога.
9.01.13. У пациента впервые появилось двоение в глазах, головокружение.Самост-но сдал ТТГ<0.004 и св.Т4-33.1. На приеме пока у меня не был. Я ему только по телефону сообщила, что левотироксин отмена, а Тирозол в прежней дозе (15 мг/сут). Правильно ли я поступила? доза Тирозола на данный момент адекватна или нужно увеличить?>

[Samitin]

Честно говоря, с учетом общего объема ЩЖ (и, соответственно, запасов тироксина в ней) уровень свТ4 от 25.12.12 вызывает некоторое сомнение. Слишком уж быстро был достигнут лабораторный гипотиреоз.

Аналогичным образом и доза тироксина 25 мкг/сут слишком незначительна для того, чтобы вызвать значимое увеличение концентрации свТ4 в течение 2 недель (даже с учетом снижения дозы мерказолила).
На мой взгляд, уровни свТ4 от 25.12.12 и 09.01.13 соответствуют ожидаемой динамике на фоне назначенной терапии.
Доза мерказолила 15 мг/сут для явно некупированного тиреотоксикоза, с одной стороны, вполне соответствует гайдам, но, с другой стороны, учитывая значительный объем ЩЖ, может быть и несколько увеличена (напр., до 20 мг/сут).
Дальнейшая коррекция дозы, в любом случае, будет осуществляться по результатам контроля свТ4 с 2-недельным интервалом.

Обращает внимание несоответствие жалоб на диплопию, боли в орбитах, периорбитальную отечность (?) со скромным заключением офтальмолога. Каково состояние глаз по CAS и NOSPECS?

[liliya85]

Спасибо за ответ. Состояние глаз по CAS и NOSPECS офтальмолог не указал, только рекомендовал консультацию невролога.

[Samitin]

Оценить большую часть пунктов CAS можно самостоятельно (а уж если есть диплопия, то можно говорить и о снижении подвижности глазного яблока).
Не видя пациента, разумеется, не могу ничего сказать о необходимости неврологического осмотра, но наличие и степень тяжести/активности офтальмопатии оценить надо, т.к. по описанным симптомам она довольно вероятна.