6 дней температура 39.2 у ребенка: анализы, диагноз, лечение, перспектива?

[MarinaD55]

Добрый день, уважаемые врачи.

Хотелось бы услышать ваше авторитетное мнение по поводу ситуации, в которую попала моя дочь.

Дано:
Девочка, 10 лет, 147 см рост, 34 кг вес.
Заболела 31 августа, жалобы на боль в горле, в коленях, к ночи поднялась температура 37.8.
Далее, все дни под одному сценарию:
Просыпается с температурой 39, которая хорошо сбивается нурофеном до 36.8, в 14.00 поднимается - снова сбиваем, в 22.00 - снова до 39 - сбиваем. Ночью спит хорошо, не просыпается, не горячая, к 7 утра резкий скачок температуры.
Днем ребенок достаточно активный в моменты снижения температуры, аппетит хороший, даже есть просила, когда температура была 38.8.
Горло красное, миндалины увеличены, есть одна белая точка, но без налета. Ест и пьет без проблем (обычно, когда болит горло, то едва ли может глотать).
Кожные покровы чистые, сыпи нет.
Легкая задолженность носа, больше похоже на отек, насморка нет.
Жалуется на колени, особенно, когда поднимается температура, больно ходить, прихрамывает, в положении покоя легче, но сохраняется дискомфорт. В анамнезе у дедушки есть ревматоидный артрит, который появился после перенесенного вируса в 50 лет.
У дочки АИТ, наблюдаемся каждые полгода у эндокринолога, динамика положительная, ЩЖ уменьшается, принимает ежедневно йод 200. Гормоны никогда не назначались.

Врач была 2 сентября, назначила: Ингавирин, Тантум Верде, Лизобакт, Називит, полоскание горла (Ротокан, Ромашка), обильное питье.
Температура сохраняется, сдали анализы 4 сентября:
АСЛО - 190 МЕ/мл
С-реактивный белок - 15.54 мг/л
Ревматоидный фактор - 5.30 МЕ/мл
СОЭ - 10 мм/час
Эритроциты - 4.82 10х12/л
Гемоглобин - 129 г/л
Гематокрит - 38.6 %
Средний объем эритроцитов (MCV) - 80.1 фл
Средняя концентрация Hb в эритроцитах (МСНС) - 33.4 г/дл
Отн.ширина распред.эритр.по объему (ст.отклонение) 37.2 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 26.8 пг/кл
Отн.ширина распред.эритр.по объему(коэфф.вариации) 13.0 %
Средний объем тромбоцитов (MPV) 10.9 фл
Тромбоциты 121 10х9/л Перед поездкой в лабораторию я была вынуждена дать нурофен + шла кровь из носа за 1,5 до сдачи крови, не останавливалась почти 30 минут.
Тромбокрит (PCT)
Лейкоциты 3.40 10х9/л
Нейтрофилы 1.36 10х9/л
Нейтрофилы % 40%
Эозинофилы 0.07 10х9/л
Эозинофилы % 2.0 %
Базофилы 0.03 10х9/л
Базофилы % 1
Моноциты 0.24 10х9/л
Моноциты % 7
Лимфоциты 1.29 10х9/л
Лимфоциты % 38
Палочкоядерные нейтрофилы 0 10х9/л
Палочкоядерные нейтрофилы % 0%
Сегментоядерные нейтрофилы 40 %
Сегментоядерные нейтрофилы 1.36 10х9/л
Реактивные лимфоциты %
Реактивные лимфоциты 0.41 10х9/л

5 сентября доктор отменила ингавирин и назначила кипферон свечи.
6 сентября :
Рентген органов грудной клетки - Органы грудной клетки без патологических изменений.
Стрептатест проведен в домашних условиях после ночи, до питья и еды, до нурофена - отрицательно
Экспресс-тест на Ковид - отрицательно
Повторный ОАК:
Лейкоциты (WBC) 4.1 10^9/л 3,5-11,0
Лимфоциты (LYM) 2.00 10^9/л 1,5 - 6,5
Средние клетки (MON) 0,09 10^9/л 0-0,8
Гранулоциты (GRA) 2,10 10^9/л 1,8-8,0
Лимфоциты 49.2 % 30,0-59,0
Средние клетки 16,3 % 0-7,2
Гранулоциты 34,5 % 36,0-72,7
Эритроциты (RBC) 4.82 10^12/л 4,0-5,4
Гемоглобин (HGB) 136 г/л 115-145
Гематокрит (HCT) 38.7 % 37-45
Средний объем эритроцитов (MCV) 80 фл 77-91
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH) 28.3 пг 24-30
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) 35.2 г/дл 32-36
Широта распространения популяции эр. (RDW) 13.9 % 11,5-14,5
Тромбоциты (PLT) 190 10^9/л 184-488
Средний объем тромбоцитов (MPV) 8.0 фл 7,4-10,6
Тромбокрит (PCT) 0,15 % 0,15-0,40
Широта распространения популяции тр. (PDW) 14.8 % 10-20
СОЭ 25 мм/час 5-11

Палочкоядерные 0 %

Сегментоядерные 42 %

Сегментоядерные 1,72 10х9/л

Эозинофилы 0% 

Моноциты 8% 5-9

Моноциты 0,33 10х9/л 

Лимфоциты 50 %

Лимфоциты 2,05 10х9/л

Мои вопросы:
1) Педиатр говорит, что слишком долго держится температура и надо начинать курс антибиотиков. Оправданно ли это, если лейкоциты в норме?
2) Может ли вирус без бактериальной составляющей быть так много дней?
Горло не настолько красное и болезненное, чтобы давать настолько высокую температуру.
3) Какие дополнительные обследования, по вашему мнению, стоит провести, чтобы установить диагноз. Очень тяжело, когда столько дней у ребенка температура 39 и никакой положительной динамики.Врач предлагает госпитализацию в инфекционное отделение, но я опасаюсь того многообразия вариантов, которые дочь может там сверху подцепить.
4) Говорит ли боль в коленях и повышенный АСЛО о риске ревматоидного артрита или боль в коленях может быть на фоне температуры?

Заранее благодарю за ответы и внимание к проблеме.

[MarinaD55]

Обновление: идут шестые сутки, температуру после ночи сбили в 7 утра, сейчас 15 часов 20 минут, снова 38.3... немного подожду, если перевалит за отметку 38.5 буду давать нурофен

[eduardshraibman]

столько дней температура и нет улучшения-лучше обследоваться в стационаре.Не всегда по обычным анализам можноопределитьпричину температуры

[MarinaD55]

А если, предположить, что в стационар нет возможности попасть, то какие обследования рекомендуете сделать для прояснения диагноза?

[Dr.Vad]

есть вирусные инфекции, для выздоровления которых T тела у ребенка должна держаться более 3-5 дней свыше 38, так как вы сбивали ее, то выздоровление может затягиваться на 7-10 дней https://forums.rusmedserv.com/showpo...92&postcount=7

[MarinaD55]

Вадим Валерьевич, благодарю за ответ.
По тем анализам, которые я приложила, ничего не свидетельствует о наличии бактериальной инфекции?
Не торопиться с антибиотиком только потому, что уже много дней температурит ребенок? Продолжать отпаивать, сбивать и ждать, пока вирус сам пройдет?

[Dr.Vad]

в анализах типичные изменения как при вирусах - црб менее 20, легкая тромбоцитопения, нейтропения; сбивать Т тела ребенку сейчас - как дать тумака ребенку, когда он каждый раз падает и стукается головой; замедление выздоровления антипиретиками повышает риск осложнений и присоед. втор. инфекции, если ребенок недостаточно гидратирован, то НВПС повреждают почки обратимо или нет, хотите сделать ребенка инвалидом - ваше право, но лучше включить голову и задуматься а не наношу ли я вред родному ребенку своей "активностью"? почитайте ссылку выше и напишите, что вы поняли из прочитанного?

"Не используйте жаропонижающие средства только для снижения температуры тела у детей с лихорадкой при ненарушенном общем состоянии."

[MarinaD55]

Я приверженец того, что ребенка с лихорадкой надо поить большим количеством воды и не сбивать температуру, чтобы организм боролся. Однако, в моей материнской практике у дочери были эпизоды подъема температуры до 40.3 и этот "разгон" происходил чрезвычайно стремительно на фоне кишечной инфекции.

В данном случае, подъем температуры тоже довольно резкий, я в 38.5 не сбиваю Т, а жду некоторое время, тк если Т зафиксирует на этом уровне, то я бы и не сбивала, но она ползет выше. Когда педиатр услышала, что я жду 39, то сказала, что делать этого не нужно и сразу предпринимать меры, когда столбик термометра подбирается к отметке 38.5.

Обильное питье - наше все, дочка пьет воду из расчета 90 мл на 1 кг тела, по ссылке прочитала, что надо 100 - окей, увеличим.

Жаропонижающие - использую только нурофен, раз в 8 часов, согласно инструкции. Когда возникала необходимость раньше чередовать с парацетомолом, интервалы соблюдала.

Обтираю влажной тряпочкой(вода, никакой водки и уксуса, как настаивают бабушки) локтевые и коленные сгибы, кладу на лоб - прочла, что не стоит - тоже ок, уяснила.

Вопрос из прочитанного: что есть "нарушенное общее состояние"? Если болят колени, голова, морозит, стонет во сне - это считается нарушением общего состояния?

[Dr.Vad]

на фоне субфебрилитета всегда плохо детям и у них те симптомы что вы описали, сильные головные боли или иные нестерпимые боли - показание к НВПС; у 10-11% детей фебрилитет более 5 дней и у них всего 8-9% частота бак.инфекций (менее чем у каждого 10-го), если СРБ менее 20, то риск серьезных бак.инфекций нулевой:

3778/35 705 (10.6%) of febrile children had fever ≥5 days. Incidence of serious bacterial infection (SBI) in children with fever ≥5 days was higher than in those with fever <5 days (8.4% vs 5.7%)....CRP <20 mg/L was useful for ruling out SBI (negative LR 0.16 (0.11–0.24)).

[MarinaD55]

Впервые за 10 лет сталкиваюсь с ситуацией такой затяжной температуры, наш обычный сценарий - это присоединение на 3 день бактериальной инфекции, о чем достаточно прямо говорят лейкоциты, потом антибиотики, через пару дней улучшение, а когда курс закончен - ребенок бодр.

Здесь же 7-мые сутки температуры 39 - очень дестабилизируют материнскую нервную систему ) Отпаивание ребенка водой, полоскание и нурофен - кажутся бездействием, хотя мозг понимает, что не надо суету наводить, а в голову лезут мысли всякие дурацкие.

Спасибо за ваши ответы. Пьем воду, настраиваемся на выздоровление. Если в течение трех дней не произойдет улучшения, то я спрошу еще раз ваше мнение. Возможно подскажете какие анализы сдать, что проверить дополнительно.
Вариант со стационаром буду откладывать до последнего и собирать обследования в платных клиниках, поскольку у нас в городе везут всех в инфекционную больницу, в которой ужасные условия содержания, отсутствие врачей в достаточном количестве, огромный риск подхватить болезни, которых до сих пор не было и так далее.

Еще раз спасибо!

[Dr.Vad]

когда вам "достаточно прямо говорят лейкоциты" = это психиатрия, причем большая (принудительная госпитализация в псих-диспансер), число лейкоцитов ВСЕГДА вырастает по мере течения болезни, будь то вирусы, или бактерии и по точности не отличаются от подбрасывания монетки; если Вы пичкаете ребенка ненужными антибиотиками, вам ето аукнется в подростковом возрасте аллергичестики или атопич. болезнями у ребенка, еще разок призываю включить голову, иначе ребенок может растерять свое здоровье до совершенно-летия.

3акиньте в гугл-переводчик, обратив внимание на ВОЗРАСТ детей, после 5 лет это никогда нигде не показательно, кроме пустоголовых педиатров в РФ с совецких времён:

Total white blood cell and absolute neutrophil counts are not accurate triage tests for determining the likelihood of serious bacterial infection in febrile children, according to a prospective study of 3,893 children ages 0-5 years.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ninti]

Сообщение от eduardshraibman

столько дней температура и нет улучшения-лучше обследоваться в стационаре.Не всегда по обычным анализам можноопределитьпричину температуры

я солидарна с коллегой. Столько дней Т - показание к более углубленному обследованию и лечению. Может пропускают пневмонию?

[MarinaD55]

Екатерина Анатольевна, спасибо за ваше мнение!
Вот такой снимок сегодня я получила с описанием, что все без патологий, только сколиоз 1 ст. (С которым мы будем разбираться после выздоровления)

Уважаемые доктора, если этот снимок вызовет у вас малейшие подозрения, дайте, пожалуйста, знать

[Dr.Vad]

црб менее 20 против пневмонии, еше ребенка лишней лучевой нагрузкой одарили, ребенок слишком рискует оставаясь под вашей опекой...

A moderately elevated CRP value (10–60 mg/l) is a common finding in viral upper respiratory tract infection, with a peak during days 2–4 of illness. Moderately elevated CRP values cannot support a diagnosis of bacterial infection when the illness has lasted less than 7 days, but may indicate a complication of viral infection after a week.

[eduardshraibman]

Многое зависит от опута педиатра очного и его возможности наблюдения и желания перестраховки.Мы можем умничать вреале, но она отвечает за ребенка.Атипичная микоплазменная пневмония часто без лейкоцитоза и отсутсвии изменений при прослучивании легких, только продолжительный кашель.
Пневмония без кашля редкость, но бывает.Отсутсвие кашля,изменений при прослушивании и изменений н а рентгене говорит о том , что скорее всего пневмонии
нет.
Подострый тиреодит протекает с длительной температурой- но у детей-редкость
Некоторые вирусные инфекции протекают с повyшенной температурой( например инфекционный мононуклеоз), в анализаh могут повышаться трансаминазы, серология на вирусы соответс. положительная
При "ревматолиогических" заболеваниях(заболевания соединительной ткани) могут повышатся Антинуклеарные антитела (АНА)