Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

[SergDoc]

Вчера на импетиго назначил бактробан и не мыть
Знал что он у них дома есть, не стал писать другие варианты в справке
Сейчас перезваниваю им сам, не пошло ли дальше несмотря на бактробан, не назначить ли аугментин.
Мать: "Стало больше, мокнет, кровит, он чешет, ему больно... Я сижу вот все утро, реву. Даже кровь со щеки отмыть боюсь - вы сказали нельзя мочить. А бактробан оказался просроченным, мы его выкинули и в аптеке новый заказали, сегодня вечером привезут"

- Так, и чем вы намазали вместо бактробана?
- Ничем, бактробан ждем. Вы не написали других мазей.
- А почему мне не позвонили?
- Не хотелось вас дергать лишний раз, беспокоить, я и так уж вам надоела...

И это мои постоянные и хорошие пациенты, мой телефон знают больше трех лет.
Как дети прямо.

Мораль: всегда записывать пациенту варианты, не полагаться на одно здравомыслие. Это тоже не гарантия, но хоть совесть врача чиста будет.

[SergDoc]

Не могу не поделиться
Впервые поставил такой диагноз не заочно (на РМС попадаются такие регулярно, но вживую - впервые)

Скопирую сюда из истории болезни, убрав личные данные:

ПЕДИАТР
Ребенка на прием к врачу привела мать.
Цель обращения: консультация педиатра по поводу острого заболевания.

Жалобы и анамнез На момент осмотра жалобы на «отекшие мешки под глазами» и легкое вздутие живота. Мать связывает это с недавней лихорадкой и приемом антибиотиков.

При сборе анамнеза: ребенок почти двух лет, женского пола, до года был практически здоров. С возраста одного года у него начались странные приступы лихорадки: сперва сутки он был вялым, капризным, начинали припухать лимфатические узлы на шее и голове. На следующий день поднималась лихорадка до 40, почти не сбивалась антипиретиками, держалась 3-4 дня, сопровождалась афтозными высыпаниями на слизистой рта, нёба и миндалин, выраженной шейной лимфоаденопатией, затем температура и все остальные проявления болезни уменьшались и ребенок полностью выздоравливал. Вне обострения ребенок был полностью здоров, размеры лимфоузлов возвращались в норму.

Характерной особенностью этих приступов была их однотипность и одинаковые временные интервалы здоровья между приступами, мать даже могла назвать день, когда случится следующий. В год появился первый приступ, затем еще три — через равные интервалы (около месяца), затем 2 месяца был «перерыв» - приступы начинались, но текли очень легко: только припухали лимфоузлы, чуть приподнималась температура и все проходило, но последние 4 месяца все снова повторяется с абсолютно идентичной клинической картиной. Каждое обострение с высокой температурой участковый педиатр лечил антибиотиками с первого дня, итого ребенок получил восемь курсов антибиотиков за последние 10 месяцев. Ставились диагнозы «ангина», сдавались посевы на флору из зева (там только золотистый стафилококк) и множество ОАК и ОАМ, без значимых отклонений.

Именно такое обострение было у ребенка 2 недели назад, они снова лечились антибиотиками и с тех пор сохраняются «подглазины» и «дискомфорт в животе». В остальном самочувствие не нарушено, играет, кушает — как обычно. У ребенка есть южные корни (папа чистокровный украинец)

Мать принесла 7 ОАК и 4 ОАМ разных сроков давности — циклическая нейтропения и амилоидоз исключены. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка - соответствуют возрасту.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту

Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В зеве налетов и гиперемии нет, миндалины нормальных размеров, язвенных поражений во рту и зеве - нет. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей, в том числе шейные и головные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: без патологии. Менингеальные симптомы не выявлены.
Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

Диагноз и рекомендации — см справку.

СПРАВКА

**** Ксения *****, ** 04 2013 гр
Консультация педиатра
DS Синдром Маршалла (PFAPA)?

Рекомендовано:
1) Вне обострения лечения не требуется.
2) В первый день новой атаки — придти ко мне для осмотра и проведения пробы с преднизолоном, 2 мг/кг однократно для подтверждения диагноза.
3) При подтверждении диагноза — каждую атаку обрывать пероральным приемом преднизолона, до 5-6 лет (после чего атаки должны самопроизвольно пройти)
4) регулярно сдавать ОАМ, следить за уровнем протеинурии

** 01 2015
Педиатр Бутрий СА

____________________

В очередной раз выложу полезные ссылки по этой проблеме:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и см прикрепленные файлы

[eduardshraibman]

в статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] :самопроизвольное выздоровление в течение 5-10 лет

[SergDoc]

Приведу пример реакции на вакцину Превенар 13.

Не берусь утверждать, что стало причиной столь бурной реакции на такую, обычно, легкопереносимую вакцину, как Превенар. Однако нельзя не сказать, что были допущены определенные технические ошибки:
1) вакцина не была хорошо согрета перед введением (со слов мамы)
2) вакцина не была тщательно встряхнута перед введением (со слов мамы)
3) место для введения вакцины было выбрано неверно (ребенок старше двух лет с выраженной подкожной клетчаткой - не должен был получить инъекцию в бедро, из-за риска подкожного попадания препарата)
4) ребенок не был надежно фиксирован во время процедуры, сильно вырывался в момент введения препарата (со слов мамы).

Итак. Мать обратилась ко мне с ребенком 3г 4мес через сутки после проведенной вакцинации препаратом Превенар 13 (вакцина вводилась в районной поликлинике), с жалобами на субфебрильную температуру, боль в левом бедре, выраженную гиперемию и плотный инфильтрат в толще подкожной клетчатки бедра.

Фото бедра через сутки после инъекции. Фотографии кликабельны

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На фотографиях видно границы инфильтрата, границы гиперемии (более широкие). Вечером этого дня родители обвели ручкой края гиперемии.

Ребенок осмотрен, инфильтрат и отек плотные, горячие на ощупь, флюктуации нет, после приема нурофена - боли почти нет. Назначен нурофен сироп 3-4 раза в день и супрастин. Гормональные кремы, которые могли бы значительно ускорить разрешение инфильтрата, но снизить эффективность проведенной иммунизации - не наносились.

Через двое суток после проведения иммунизации инфильтрат стал еще крупнее, площадь гиперемии и степень отека - увеличились.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У меня не было возможности осмотреть ребенка в этот день, поэтому родителям рекомендовано обратиться в приемное отделение детской хирургии. Осмотрен хирургом, флюктуации нет, в хирургическом лечении не нуждается.

Через три дня после введения прививки ребенок осмотрен снова. Не фотографировал. Площадь гиперемии продолжала нарастать, но инфильтрат стал заметно меньше, отек - мягче и флюктуации по-прежнему не было. Болезненность в ноге сохранялись, нурофен и супрастин - продолжить.

Через четыре дня после введения прививки у ребенка, наконец, получена выраженная положительная динамика, угроза гнойного расплавления полностью прошла. Лечение прекратить.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...Такая реакция является довольно необычной при введении Превенара. Обычно педиатры видят такое только при цельноклеточной АКДС.

Напомню коллегам тактику: если есть риск грубого нарушения асептики - нужен антибиотик с первого дня, для профилактики нагноения. Супрастин облегчает местный отек, нурофен снимает боль и лихорадку. Гормональные кремы (Адвантан, элоком и проч) показаны при любом постинъекционном инфильтрате, кроме поствакцинальных - так как есть данные, что они способны снижать эффективность вакцинации. При флюктуации (гнойном расплавлении в центре) показано незамедлительное вскрытие и дренирование абсцесса, для профилактики флегмоны.

[masyanya76]

на прошлой неделе впервые столкнулась с таким же инфильтратом на введение Пневмо 23 ребенку 2,5 лет. Так же был болевой синдром при ходьбе. В первый же день повысилась температура до 38, ночью до 39, практически не сбивалась. На 2-е сутки ребенок осмотрен хирургом, учитывая нарастающий инфильтрат с дорожкой (типа лимфангоита) к паху, сохраняющуюся фебрильную температуру, начат флемоксин.

[SergDoc]

У моего пациента (красивейший рыжий мальчишка четырех лет, абсолютно здоровый и редкоболеющий ОРВИ) 4 дня назад родители заметили легкий односторонний экзофтальм.

Обратились у окулисту - глиома зрительного нерва, размером с перепелиное яйцо, зрение упало на этом глазу до Ш и Б. Все шокированы, включая меня. Собирают экстренно средства для поездки в Израиль на органосохраняющую операцию, надеются спасти глаз и зрение на нем. Такие дела

...Про глиому емедисин: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нельсон 17:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[OlMih]

Собственный ребенок он же пациент. 5 месяцев, однократный подъем температуры до 38,6, на следующий день типичные высыпания опоясывающего герпеса вдоль всей задней поверхности правой ножки, начиная с ягодиц до пальчиков стоп. в 3-х недельном возрасте был домашний активный контакт с болеющими ветряной оспой братьями. через 2 недели на животе появилась одна крупная везикула и все. не стали расценивать как ветрянку. в итоге - в 5 мес такая картина [IMG][Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/IMG]
Подобное в таком возрасте наблюдаю впервые)

[SaraV]

Сообщение от masyanya76

на прошлой неделе впервые столкнулась с таким же инфильтратом на введение Пневмо 23 ребенку 2,5 лет

А знаете, коллеги, я у детей старше 2 лет выраженные местные реакции на Пневмо 23 вижу не так уж редко. Чаще бывают, чем нет. Разные сестры вводят вакцину в разные участки (бедро, плечо), т.е.предположительно, нет единой ошибки в технике вакцинации, но отек, боль и краснота выглядят почти одинаково. Все дети были направлены для вакцинации из-за частых болезней (ОРВИ, бронхиты). Я для себя объясняла высокую частоту и выраженность местных реакций сенсибилизацией из-за предшествующей встречи с пневмококками.
С Превенаром 13 у младенцев пока с подобным не столкнулась.
Сергею Александровичу огромный респект (как обычно) за напоминание о внимании к технике проведения вакцинации и за тактику лечения поствакцинальных реакций.
Кстати, я, увы, впервые об этом слышу... Стыдно признаться... Чего-то не дочитала... Не поделитесь ссылочкой?

[luidhen]

Справедливости ради следует отметить, что производителем указано в инструкции к вакцине:

У детей старшего возраста при первичной вакцинации Превенар 13 наблюдалась, более высокая частота местных реакций, чем у детей первого года жизни.

[dr.Ira]

Сообщение от SergDoc

Вчера на импетиго назначил бактробан и не мыть

.

А почему не мыть?

[SergDoc]

Сообщение от SaraV

Не поделитесь ссылочкой?

Хм
Так и я с РМСа все это взял
Какой-либо отдельной статьи, посвященной проблеме поствакцинальным инфильтратам - не встречал

Сообщение от dr.Ira

А почему не мыть?

Бактериальная инфекция распространяется с каплями воды
Нередко у ребенка 1-2 элемента, а после ванны - через несколько часов уже все тело в очагах импетиго

[SaraV]

Сообщение от SergDoc

Хм
Так и я с РМСа все это взял
Какой-либо отдельной статьи, посвященной проблеме поствакцинальным инфильтратам - не встречал

Круг замкнулся

[SergDoc]

Любителям неординарных случаев - просьба заглянуть в топик
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2218609

[dr.Ira]

Сообщение от SergDoc

Бактериальная инфекция распространяется с каплями воды

Перечитала дважды всю тему про импетиго в Uptodate. Нигде не нашла запрета на мытье. Скорее наоборот - рекомендуют держать кожу в чистоте и постоянно мыть руки. The infection usually occurs in warm, humid conditions and is easily spread among individuals in close contact; risk factors include poverty, crowding, poor hygiene, and underlying scabies

Сообщение от SergDoc

Нередко у ребенка 1-2 элемента, а после ванны - через несколько часов уже все тело в очагах импетиго

После того не означает вследствие того (с). Вспомните рекомендации -цатилетей давности при ветрянке.

[SergDoc]

Сообщение от SaraV

... и за тактику лечения поствакцинальных реакций.
Кстати, я, увы, впервые об этом слышу... Стыдно признаться... Чего-то не дочитала... Не поделитесь ссылочкой?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]