Помогите правильно обезболить

[tatyana_111]

Уважаемый Марк Азриельевич, пожалуйста, помогите правильно обезболить. У отца рак желудка, ему 73 года.

В феврале 2011 г. появились жалобы на отрыжку, периодическую рвоту съеденной пищей, периодические боли за грудиной, похудание. При обследовании был выявлен и верифицирован рак желудка. Гистология (гастробиопсия) - низкодифференцированная аденокарцинома.

13.05.11 оперирован. Интраоперационно: учитывая кахектичное состояние больного, клинически выраженную дисфагию, нестабильность гемодинамики на вводном наркозе, на первом этапе решено ограничиться формированием гастростомии с целью обеспечения энтерального питания. При доступной ревизии по задней стенке желудка определяется язвенно инфильтративная опухоль, прорастающая все слои стенки, врастающая в забрюшинную клетчатку, пальпаторно неподвижная. В верхней 1/3 тела желудка имеет циркулярный характер, распространяется на абдоминальную часть пищевода. Выполнена гастростомия. Рекомендована химиотерапия.

С конца июня прошел 3 курса ПХТ по схеме EFL - этопозид, 5-фторурацил, лейковорин. Состояние ухудшилось: похудел на 5 кг, жидкость по пищеводу перестала проходить совсем (в середине лета мог пить медленно маленькими глотками по полчашки бульона) После консультации химиотерапевт усилил схему: с 26.09.11 будут капать цисплатин и 5-фторурацил.

Отвечаю на Ваши стандартные вопросы:

1. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

R-графия желудка - рак верхней трети желудка с переходом на пищевод. R-графия грудной клетки - посттуберкулезные изменения правого легкого (туберкулез был в молодости).

ЭКГ от 22.08.11

УЗИ брюшной полости от 09.07.2011: Печень в размерах не увеличена, КВР правой доли - 147 мм, контуры ровные, четкие, структура достаточно однородная, повышенной эхогенности, в проекции правой доли лоцируется округлое изоэхогенное образование до 20 мм в диаметре, с тонким анэхогенным ободком (мтс). Сосудистый рисунок сохранен. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Печеночные вены обычного диаметра. Воротная и селезеночная вены не расширены. Желчный пузырь обычно расположен, форма его грушевидная, размеры в стандартной проекции 60,5 мм на 25,1 мм, просвет анэхогенный, камней достоверно не определяется. Стенка пузыря не утолщена, обычной эхогенности и структуры. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, передне-задние размеры ее в проекции головки, тела и хвоста соотв. 24,6 мм, 11,5 мм, 19,8 мм, повышенной эхогенности, контуры ровные, четкие, структура достаточно однородная, панкреатический проток не визуализируется. Селезенка в размерах не увеличены, обычной формы, контуры ровные, средней эхогенности, однородной структуры, данных за очаговые образования нет. Почки расположены обычно, в размера неувеличены, контуры ровные, четкие, паренхима обычной эхогенности и толщины, ЧЛС не расширена, камней достоверно не найдено. Надпочечники достоверно не визуализируются, дополнительных образований в проекции не найдено. В брюшной полости и забрюшинном пространстве увеличенных лимфоузлов достоверно не обнаружено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Очаговое образование правой доли (мтс).

Анализы сейчас на руках от 6.07.11, более свежие забрала химиотерапевт. Помню, что отклонения только по гемоглобину - он немного понижен и повышена СОЭ, АЛТ выше нормы в два раза, остальные показатели крови все в порядке. Анализы мочи в норме. Новые общий, биохимический анализы крови, анализ мочи будут на следующей неделе, после 26.09.11.

2. Сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.

В сознании, последнее время больше лежит, иногда передвигается по квартире, недолго сидит, смотрит телевизор.Когда боль утихает - спит. Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклероз, аллергических реакций нет, давление 110/75 иногда меньше, пульс - 60 уд/минуту.

3. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.). Постоянная или нет. Усиливается при движении или нет.

Тупая ноющая боль в спине, в пояснице правее позвоночника. Боль уже почти постоянная. При движении не усиливается.

4. Что, кроме боли беспокоит (запоры, одышка или др.)?

Плохо спит ночью, отсыпается днем. Иногда "несвежая" голова, скорее всего, реакция на погоду. 9.09.11 был вегетососудистый криз. Низкая масса тела - при росте 168 см вес 50 кг. Стул иногда жидкий, иногда нормальный, оформленный.

5. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?

Периодические тупые ноющие боли в спине возникли в середине августа слабой и средней интенсивности. Давали парацетамол 1-2 раза в день по таблетке 500 мг. Затем - 4 дня пенталгин по 2 таблетки в день. После проведения очередного курса химиотерапии боли почти прошли. Вновь возникли недели две назад. Давали кетонал сначала 50 мг 2-3 раза в сутки, затем перешли на 100 мг 3 раза в сутки по часам. Боль уменьшалась на 95-99 процентов. Начал жаловаться на несильную боль в животе и усиливающуюся после каждого приема пищи боль в спине в районе поясницы правее позвоночника. Вчера вечером и сегодня утром дали кетонал в свечах 100 мг, боли в животе после свечей не беспокоят. Спина продолжает болеть. В 15-00 дали парацетамол 400 мг - боль прошла.

6. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

С каждым приемом пищи (раз в час 80-100 мл 12 раз в день полужидкой пищи) принимает четверть таблетки мезима. Сегодня дали омепразол 20 мг однократно утром. Начали давать овсяный отвар. Дополнительно к обычному питанию даем Кальшейк, Эншур-2.

Нужно ли продолжать давать кетонал? Кажется, он нехорошо действует на желудок. Может ли от него быть гастрит или язва? Может быть, нужна другая схема обезболивания?

[tatyana_111]

Извините, не прикрепилось ЭКГ к первому сообщению.

[vmark]

1. Уточните, пожалуйста, таблетированные препараты и питание, это всё происходит через гастростому?
2. Пока кетонал в свечах по 100мг по часам 7-15-23.
3. Можем поставить вопрос о госпитализации в наше отделение, для подбора адекватной обезболивающей и др. терапии.

[tatyana_111]

1. Да, все даем через гастростому, через пищевод не проходит ничего. Таблетки растираем в порошок и смешиваем с питанием.
2. Кетонал в свечах даем по схеме, но он, кажется, обезболивает хуже, чем в капсулах - боль в спине проходит на 2-3 часа на 80-90%, затем появляется сначала слабая, впоследствии становится сильнее.
3. Отец не хочет в больницу.

[vmark]

Я правильно понял, что свечи по 100мг уменьшают боль на 2-3 часа, а в таблетках по 100мг на 8 часов?