|
#1
07.11.2009, 12:49
|
|||
|
|||
|
Канцероматоз. Рак выходного отдела желудка.
Женщина, 1954 г.р..
Анамнез: Поступила в отделение по причине приобритенной пупочной грыжи. После обследования 08.10.2009, выполнена операция аутоаллопластика пупочного кольца под эпидуральной анастезией. В послеоперационном периоде, 13.10.2009., у больной развилась клиника перфорации полого органа, разлитого перитонита. Ургентно выполнена операция: лапаротомия, зашивание перфоративной язвы пилорического отдела желудка по Бентелю, санация и дренирование брюшной полости по причине рака выходного отверстия желудка, язвенной формы, осложненного перфорацией, разлитым серозно-фиброзный перитонитом, канцероматозом брюшины, асцитом. Гистологическое заключение новообразования пупочного участка от 13.10.2009 : структуры перстневидного рака (вероятнее из желудка). Гистологическое заключение части брыжейки от 16.10.2009: низкодифференцированный рак (по типу аденогенного), вероятнее желудочно-кишечный тракт С данной информацией и была направлена на прием к онкологу. Родным и пациенту сказали просто - рак. Онколог посмотрев на выписной эпикриз предложил принять участие в клиническом исследовании Лапатиниба, посоветовав дождаться результатов гистологии на рецептор HER-2/neu...И отправил домой. Поэтому, заранее прошу прощения у вас, если вопросы заданные мной будут несуразными и наивными, так как в попытке разобраться в происходящем и выбрать правильную тактику помощи, я фактически остался один на один с интернетом... Понимаю, что канцероматоз = прогноз неблагоприятный. Что 13.10.2009 у пациента было осложнение течения основного заболевания, которое могло стать фатальным и нет никакой гарантии того, что это не возникнет вновь, до развития кишечной непроходимости. Хотя, и она уже набирает обороты. Также понимаю, что низкодифференцированный рак очень агрессивен, что хирургическое вмешательство бессмысленно, так же, как и традиционная химиотерапия. В связи с этим я хотел бы спросить у вас следующее: 1. Имеют ли смысл на данный момент паллиативные хирургические вмешательства с целью профилактики кровотечения и перфорации. 2. правильно ли понимаю, что циторедуктивные операции с последующей ВГХТ, уже не могут рассматриваться в связи с общим состоянием больной 3. Необходимая на данный момент диагностика с целью определения точной картины поражения организма и метастазирования. Так как фактически ничего нет, кроме заключения оперировавшего врача и данных гистологии. Уважаемый Марк Азриельевич! Пишу эти вопросы, хотя сам уже подсознательно понимаю, что осталось только симптоматическое лечение и обезболивание. Поэтому, очень прошу помочь мне советом сейчас и потом...Информация на данный момент из выписного эпикриза весьма скупа, но, надеюсь, с Вашей помощью восполнить этот пробел. На данный момент следующее: 1. Анализ мочи от 13.10.2009: в пределах нормы; Биохимия от 16.10.2009 – в пределах нормы ??; Коагулограмма от 14.10.2009 - в пределах нормы; Общий анализ крови: Нб – 102г/л; Л-6,7х10*10 г/л; П-18, С-65, Л–26; М – 1; Ht - 36%; ФГ ОГК от 27.08.2009 - без паталогии; ЭКГ от 07.10.2009 - вариант нормы; рентгенография брюшной полости от 13.10.2009: значительно раздут селезеночный угол толстого кишечника, свободный воздух под куполом диафрагмы 2. 56 лет, вес - 55 кг, рост -167 см; физическая активность снижена, быстрая утомляемость, при непродолжительной прогулке 5-10 минут, возникает чувство ослабленности и тошнота. Сопутствующее заболевание - невправляемая пупочная грыжа. Аллергические реакции: пищевых - нет, медикаментозных - нет. Давление 130/80, пульс от 106 до 116 уд/мин. 3. Боль в области желудка - тянущая. Отдает в область почек, где ощущается как тупая, опоясывающая, временами острая 4. Беспокоит - изжога, икота, запор, частая рвота обусловленная как приемом пищи, так и минимальной физической нагрузкой, асцит с медленным накоплением, одышки и отека не наблюдается, сухость во рту. Ест дробно, как правило рвет после приема пищи, единственное на что у нее нет рвоты - это манная каша и овсяные хлопья. 5. КЕТОЛОНГ, в/м, симптоматически по 1 мл. Убирает боль на 70-80 %, продолжительность действия от 3 до 6 часов при одной и той же дозировке. Заменен на Димедрол 1 мл+Анальгин 2 мл в/м, 2 р/д, из-за возникновения жалоб на то, что боль не снимает и все "как в тумане", заменен на Кетанов в/м, 1 мл 4 раза в день, боль снимает на 80% (все назначения хирурга из поликлиники) 6. "Омепразол", симптоматически, 2 р/д по 1 табл. Пиколакс 10 мг на ночь. Мезим форте 3 р/д по 1 табл. Эспумизан 2 капсулы 1 р/д. Моторекс - 3 р/д по 1 табл. Цирукал - 2 мл симптоматически С уважением, Саша 
|
|
#2
07.11.2009, 13:14
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Если кто-то возьмётся оперировать (не факт, что это на пользу окажется), тогда нужно будет "уточнять".
|
|
#3
07.11.2009, 13:27
|
||||
|
||||
|
1. Боль постоянная или приступообразная? С чем связана (с приёмом пищи или др.)?
2. Как часто бывает полноценный стул, приносящий облегчение? Отходят ли газы? 3. Чем рвёт? 4. Желательно сделать УЗИ брюшной полости и биохимический анализ крови с электролитами. 5. Кетолонг или кетанов нельзя применять более 5-7 дней. 6. Попробуйте заменить на кетонал (кетопрофен) по 100мг по часам (ампулы или свечи) 7-15-23, омепразол продолжайте. 7. Как применяете церукал (по какой схеме)?
|
|
#4
07.11.2009, 13:53
|
|||
|
|||
|
Химиотерапия, если позволяет состояние пациентки, вполне возможна и она способна принести облегчение тягостной симптоматики (возможные схемы ECF, Doc/Xel, Doc/Ox/Xel, CF, Irinotecan mono, Folfiri, FLO, FLOT и т.д.).
Если вас возьмут в клиническое испытание лапатиниба, то было бы вообще хорошо, т.к. данный медикамент у определенной группы пациентов показал обнадеживающие результаты в плане продления жизни, улучшения ее качества и низкой токсичности.
|
|
#5
07.11.2009, 14:08
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Марк Азриельевич.
Боль постоянная. Не связана с приемом пищи или физ. нагрузкой. Полноценного стула нет. Облегчение не приносит. Запор чередуется с расстройством желудка. Газы отходят. Мучает постоянная жажда и голод Рвет желчью, даже после приема пищи. Едой не рвет. Цирукал - в/м, 2 мл. Схемы нет...укол делают при сильном приступе рвоты или тошноты. Как правило 1 раз в день. УЗИ брюшной полости и биохимический анализ крови с электролитами обязательно сделаем, данные опубликую в понедельник. P.S. все развилось после проведения первой операции. До этого беспокоила только изжога и запор. Уважаемый Александр Андреевич. Не рассматривается по определению ничего. Информации от онкологов - 0. Все, что можно было узнать о раке, канцероматозе и т.д. - узнавал сам. Взаимодействия с онкологом близко к нулю. Минимальное движение в сторону определения PCI и прочего - 0. По сути дело не в врачах, ведь ситуация крайне типична и стандартна. Диагноз ясен, прогноз тоже. Как мне кажется дело именно в этом. То, о чем я написал выше - это просьба с вашей помощью определить правильный вектор движения. Либо сосредоточиться на паллиативном лечении и не метаться из стороны в сторону, либо воспользоваться призрачной возможностью, если таковая вообще целесообразна, ВГХТ - не более. Мое невежество не позволяет мне увидеть картину "в целом", единственный вывод который я смог сделать разобрав массив информации, что проведение ВГХТ нецелесообразно, но ведь я не врач...Интуитивно я понимаю, что если ответить на Ваш вопрос, то можно только сказать где...А вот кто..врядли кто-то возьмется.. Разумеется Вы правы, далеко не факт, что оперативное вмешательство пойдет на пользу, пример этого уже фактически был после 08.10.2009. Тем более циторедуктивная с полнотой СС-0, 1, 2.... По поводу цель/смысл. На данный момент никакой конкретной цели нет. Соответственно и значит смысла тоже...Возможно, только попытка пойти от противного. Уважаемый DrOncologist В клиническое исследование не возьмут. Вчера пришел отрицательный результат на HER2/neu. Но, даже если бы взяли, то одна группа получает препарат, а другая плацебо...
|
|
#6
07.11.2009, 23:20
|
||||
|
||||
|
Напишите об эффекте кетонала, но я думаю, что нужно будет сочетать его с трамалом. После уточнения эффекта кетонала, решим.
А церукал необходимо вводить по 2мл внутримышечно за 40 минут до еды 3 раза в сутки. Лучше, чтобы не делать лишних уколов, вместо церукала применять мотилиум лингвал под язык по 1 таб. за 30 минут до еды 3 раза и 1 таб. на ночь. Какие-либо слабительные применяете?
|
|
#7
08.11.2009, 18:42
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Марк Азриельевич.
Ситуация следующая: 1. кетопрофен 100мг в/м 23.00 - боль снял на 70-80 % по ощущению так же как и предыдущие препараты. 7.00 тоже % соотношение, но ближе к часу дня, боль стала невыносимой и она требовала укол, еле смогли дотерпеть до 14.00... Боль описывает как тянущую в области желудка, отдающую в область почек, где она сегодня принимала то тупой, то острый постоянный характер. В дополнение ко всему, сегодня утром она начала ощущать тупую боль в области печени. 2. Мотилиум лингвал не нашли. Ищем. Дали просто мотилиум под язык перед завтраком и обедом за 30 минут до еды. Не рвала сегодня ни разу. Тошноты не было. Смогла поесть и немного притупить это чувство постоянного голода. 3. Идет накопление асцита. За сутки окружность живота стабильно державшаяся 4 дня на 84 см, возросла до 87 см. Одышки пока нет... 4. Давление 130/90, пульс 108 уд/мин. t -37,0. 5. Из слабительных только "Пиколакс" 10 мг на ночь и вместе со всем этим ей выписали "нормакол-клизма". Марк Азриельевич, продолжать ли прием Мезим форте, Эспумизан, Моторекс? Спасибо Вам огромное
|
|
|
|
#9
09.11.2009, 16:59
|
|||
|
|||
|
Марк Азриельевич, ситуация близка к абсурду. Уговорить врачей дать трамал удалось только к этому часу. Присылают медсестру к 18.00, ни о какой схеме и слышать не хотят. Ампул по 50 мг у них нет. Только 100 мг...И колоть они будут ровно столько сколько в апмуле. Но, вроде бы сейчас нашел описание в интернете и в такой дозировке все равно 50 мг трамадола гидрохлорида. Если это так - то отлично. Если нет - .... Будем всеми доступными способами пытаться решить вопрос со схемой....
Данные УЗИ: В брюшной полости визуализируется свободная жидкость Печень: увеличена в размерах до +3см, вертикальный размер правой части 17,8см, левой - 8см. Поперечный размер хвостовой части до 2см. Контуры нечеткие, ровные. Структура паренхимы печени однородная. Эхогенность паренхимы не изменена. Очаговых образований печени не обнаружено. Диаметр воротной вены не превышает 1,1 см. Диаметр печеночных вен не превышает 0,9см. Внутр. и внешние желчные протоки не расширены. Холедох осмотрен на всем протяжении. Не расширен. Диаметром до 4мм. Внутрипросветных образований в нем не выявлено. Желчный пузырь: Размещен типично. Не увеличен в размерах 66х27 мм. Контуры ровные. Стенка не уплотнена до 0,3 см. Просвет свободный. Поджелудочная железа: Не увеличена, Размер: головка - 2,3 см, тело - 1,4 см, хвост - 2,0 см. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность повышена за счет диффузных мелких фиброзных включений, вирзунгов проток не расширен. По ходу магистральных сосудов, лимфатические узлы недоступны к визуализации в связи с интенсивной тенью от кишечника. Селезенка: Размещена типично. Размер 10х3,8 см. Контуры ровные, четкие. Структура однородная. Эхогенность не изменена. Селезеночная вена не расширена - до 0,6 см. Почки: Размещены типично. Не увеличены в размерах. Правая (длина -11см, толщина -4,2 см, ширина - 5,2 см). Левая (длина - 11,1 см, толщина 4,6 см, ширина - 5,5 см). Контуры четкие, ровные. Толщина паренхимы правой почки - 1,7 см, левой - 1,6 см. Эхогенность паренхимы незначительно снижена. Кортико-модуллярная дифференциация прослеживается не четко ЧЛС лоханка расширена до 10 мм, слева почечная лоханка 35х25 мм. Заключение: Асцит. Гепатомегалия. Левосторонняя пиелоэктазия. Правосторонняя каликоэктазия. Трамал 100 мг, в/м, снял боль полностью. Легкая тошнота. На протяжении дня рвала (цвет жидкости темно-зеленый). Пульс 109 уд/мин.
|
|
#10
10.11.2009, 08:56
|
||||
|
||||
|
1. А 50мг (1мл) буль не снимает? На сколько времени снял боль трамал 100мг?
2. Трамал и трамадол, это одно и тоже. 3. Если рвоты не будет, но трамал можно будет применять в капсулах или трамал ретард в таблетках. А ещё есть трамал в свечах по 100мг. 4. Необходимо уточнить, возможно удалить жидкость из брюшной полости или нет. Если возможно, то это необходимо сделать, тогда могут уменьшиться боль, рвота и запоры. Если будут возможность, то хорошо бы ввести в брюшную полость, после удаления жидкости, химиопрепарат (но это на усмотрение онкологов).
|
|
#11
10.11.2009, 09:16
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Марк Азриельевич.
1. боль полностью снял укол 100 мг на 5 часов. Потом боль начала увеличиваться. 50 мг - они не вводят, мотивируя тем, что "сколько в ампуле есть, столько и дадим". И ничего нам оставлять не будут 2. им в рекомендационном листе написали "опиаты"...вот и выделывались 3. Рвота есть 4. Онкологи написали - "рекомендуется помещение в хоспис". Сказали, что всякое действие бессмысленно и пожелали удачи. Сейчас поедем...будем говорить...
|
|
#13
10.11.2009, 19:43
|
||||
|
||||
|
1. Если трамал 100мг снимает боль на 5 часов, то необходимо вводить его по100мг по часам 6-12-18-24, кетонвл 10-22 по 100мг.
2. Что со стулом сейчас? 3. Не вижу никакого смысла в приёме активированного угля. 4. Я правильно понял, что удалять жидкость не стали, т.к. ослабленное состояние. Какие сейчас артериальное давление, пульс? Какая физическая активность ? Что даже сидеть не может, только лежит? 5. как сейчас применяете противорвотные препараты?
|
|
#14
10.11.2009, 21:47
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Марк Азриельевич.
1. понял 2. стула нет третий день. Сегодня делали "нормакол-клизму". Не помогло. Поставили свечу "Бисакодил". Стул полного облегчения не принес, но был нормальной консистенции. 3. - 4. сегодня была на ногах с 9 до 13.00 из них осмотр, дорога, хождение по кабинетам, корпусам и т.д. Не сказать, что это принесло ей удовольствие - но выдержала. Все делали по принципу "сидим-идем". Дома как правило лежит, но если хочет, то встает, что-то делает. Быстро устает, если не садится - 5-10-15 минут. Давление 132/86, пульс 108 уд/мин. Хирург-онколог, который действительно хотел помочь, оценивал ее состояние сугубо с позиции проведения "удаление жидкости-химиопрепарат". Но, так как решил, что введение химиопрепарата она не выдержит, сказал: - Просто так удалять асцит нет смысла пока. Ну а "кабинетные" просят обращаться впредь только "справочки ради", но активированным углем конечно убили сегодня... 5. Мотилиум под язык давал эффект два дня. Сейчас церукал 2мл внутримышечно за 40 мин до еды. Сегодня рвала всего раз перед едой. Поела дробно и немного. Спасибо Вам, Марк Азриельевич
|
|
#15
10.11.2009, 23:12
|
||||
|
||||
|
1. Внутриполостное введение химиопрепаратов редко даёт побочные эффекты.
2. Но даже без химиопрепаратов удаление жидкости показано для уменьшения рвоты, боли и запоров. 3. Давайте всё-таки добавим к терапии дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром и омепразол 20мг утром. Свечи бисакодила пока применяйте ежедневно.
|
Линейный вид
