Боли в пятке. Причины, лечение.

[Sereda Andrey]

Осмотр.
Практически у всех пациентов будет отмечаться усиление боли при пальпации в центральной и медиальной частях пятки, то есть в месте прикрепления плантарной фасции к пяточной кости. Если при пальпации пятки в этих областях не удаются спровоцировать боль, то стоит думать о поиске альтернативного диагноза. При разгибании большого пальца происходит натяжение фасции, что так же может вызвать усиление боли в пяточной области. Этот симптом очень специфичен для плантарного фасциита, однако, в отличие от непосредственной провокации боли при пальпации пятки, он встречается гораздо реже.
При осмотре следует обратить внимание на деформации стопы, хотя это и не является определяющим фактором при постановке диагноза. У пациентов с высоким продольным сводом стопы (pes cavus), с распластанной стопой (pes planus) или с вальгусной деформацией (пронация предплюсны) плантарный фасциит встречается чаще.
При осмотре спортсмена желательно попросить принести его беговую обувь, которую необходимо внимательно осмотреть. При неравномерном стачивании подошвы можно заподозрить нарушение техники бега, которое будет способствовать растяжению плантарной фасции и увеличивать вероятность болезней перегрузки.
Необходимо осмотреть и заднюю поверхность пятки, где так же могут быть обнаружены потенциальные причины боли. При пальпации области прикрепления ахиллова сухожилия, пяточной сумки может так же может быть обнаружена болезненность, что может помочь заподозрить ретрокальканеальный бурсит, паратендинит и болезнь Хаглунда. При перкуссии по латеральной и медиальной поверхностям пятки может быть получен положительный симптом Tinel (усиление болезненности по ходу нерва). В таком случае нужно думать о неврологической причине боли, обусловленной сдавлением нерва. Боль при пальпации в области головок плюсневых костей свидетельствует о метатарзалгии или о переломе плюсневых костей, который может быть в том числе стрессовым и не связанным с травмой. Эритема и локальная гипертермия нехарактерны для плантарного фасциита и, если они имеются, нужно думать о другом диагнозе. Подошву нужно осмотреть на предмет наличия трещин и мозолей.
При отсутствии в анамнезе указания на травму рентгенологическое исследование для постановки диагноза плантарного фасциита необязательно. Рентгенографию с целью определения наличия или отсутствия пяточной шпоры выполнять нецелесообразно, поскольку это не влияет на лечение [11,12]. Другие методы обследование, такие как МРТ, ультрасонография и радиоизотопное сканирование показаны у пациентов с упорными болями или с нетипичной клинической картиной. Однако, при пяточной боли у детей рентгенологическое исследование обязательно, поскольку частота плантарного фасцита в этой популяции невелика. В проспективном исследовании одной тысячи первичных посещений детского ортопеда было обнаружено, что пяточная боль служила причиной обращения только в восьми случаях, и все они были обусловлены болезнью Sever – апофизитом пяточной кости [13]. Для постановки этого диагноза в большинстве случаев достаточно рентгенологического исследования, однако, в случае классической клинической картины болезни Sever и нормальных рентгенограммах приходится выполнять МРТ или радиоизотопное сканирование. Также, вопреки распространенному убеждению, плантарный фасциит достаточно редко встречается у пожилых людей, что связано с их невысокой физической активностью. В связи с этим первичное выполнение рентгенографии у пожилых пациентов с пяточной болью является обязательным, поскольку оно может обнаружить костные метастазы или переломы.