|
#1
20.09.2011, 20:16
|
||||
|
||||
|
Алгоритм обследования при эктопии шейки матки
Уважаемые коллеги, почитал и ЧАВО и форум по эктопиям и методичку Прилепской по диагностике рака шейки матки. Но в голове полная каша. Понял, что необходима онкоцитология, кольпоскопия, обследование на ВПЧ. Замешательство вызывае тактика при осмотре женщин.
1. Обращается женщина с эктопией. Беру ей онкоцитологию. Приходит заключение о атипии. Следующее исследование: определение ВПЧ или кольпоскопия? или и то и другое? 2. Обращается женщина с эктопией. Беру ей онкоцитологию. Приходит заключение об отсутсвии патологии. Следует ли брать исследование на ВПЧ? следует ли делать кольпоскопию? Посмотрел 50 приказ, но что то конкретного там не увидел. Спасибо! 
|
|
#2
20.09.2011, 21:32
|
|||
|
|||
|
Если при первичном осмотре предполагается наличие эктопии, нужно взять онкоцитологию и выполнить расшир кольпоскопию. Женщинам старше 30 лет рекомендовать обследование на ВПЧ ВКР.
Далее по результатам: если кольпоскопически имеется неосложненная эктопия, что является нормой, и цитология в норме- показано динамическое наблюдение. Если выявляем аномальную кольпоскопическую картину, необходимо взятие прицельно биопсии шейки матки, по показаниям- эндоцервикальный кюретаж.
|
|
#4
21.09.2011, 15:18
|
|||
|
|||
|
Мне, кстати, на эту тему тоже интересно - с какой целью обследовать на ВПЧ, если мы его всё равно не лечим? (я, например, предлагаю обследование молодым женщинам, предполагая возможность вакцинации при отрицательных результатах. А в остальных случаях, если обнаруживаем, то стараемся заинтересовать жещину посещать гинеколога раз в 6 месяцев для контроля о\цитологии и кольпоскопии).
Уважаемые коллеги, правильно ли я расссуждаю? PS imae 77, простите, что в Вашей теме.
|
|
#5
22.09.2011, 09:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#6
22.09.2011, 11:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
-при несоответствии данных кольпоскопии и цитологии, скажем кольпоскопически подозреваем HSIL, а цитология - норма или LSIL. -или наоборот: удовлетворительная кольпоскопия без видимой патологии на экзоцервиксе , а в цитологии LSIL или HSIL. - если при кольпоскопии видим переход патологического прцесса в цервикальный канал. В общем, исходить нужно из принципов онконастороженности.
|
|
#7
23.09.2011, 14:35
|
||||
|
||||
|
спасибо! Еще вопросик: вот вы описываете заключение цитологии в классификации Бетесда. У нас мазок смотрят после высушивания и заключение получается: есть атипия - нет атипии. Как действовать в этом случае?
|
|
|
|
#9
30.09.2011, 15:05
|
|||
|
|||
|
правильно ли рекомендовать петлевую электроэксцизию рожавшей женщине с грубой лейкоплакией , но с отстутствием атипии по данным ножевой биопсии ?
|
|
#10
07.10.2011, 21:30
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги, пролистывая форум нашел в архиве прекрасную ссылочку по кольпоскопии, онкоцитологии и цервикальной неоплазии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сейчас изучаю ее. Не знающих англицкий прошу не беспокоиться, а тупо переводить страничку Гуглом (как это сделал я), читается хоть и не влет, но вполне понятно. По крайней мере начинаю постепенно вникать, спасибо Sergey AS за предоставленную ссылку в оригинале!
|
|
#11
10.10.2011, 22:19
|
||||
|
||||
|
Добрый вечер коллеги! Это мое первое сообщение на данном форуме после сегодняшней регистрации и с радостью поделюсь алгоритмом, которым пользуюсь многие годны
Итак - золотой стандарт обследования пациентки с эктопией шейки матки : 1. Онкоцитология - 2 стекла ( и обязтельно правильный забор материала - с использованием шпателя Эйра с наружного зева и использовании цервикальной щеточки - из цервикального канала - особо тщательно следует "собрать клетки" из зоны стыка двух типов эпителия) Наверное стоит каждому доктору помнить о том - что чувствительность метода онкоцитологии - как метода раннего скриннинга не столь велика как это принято считать - и по данным определенных зарубежных руководств ( не готова сейчас точно указать источник)- на стекло попадает всего - внимание - 18% клеток. Лично я - всегда фиксирую мазок пару каплями спирта - это позволяет максимально сохранить материал по пути к морфологам. Внедрение в обозримом будущем жидкостной цитологии позволит повысить вероятность анализа 90% взятых клеток - тем самым повысить чувствительность данной методики. 2. Кольпоскопия ( естественно расширенная - иную я и не понимаю и не принимаю) - и должно быть четкое понимание того - что есть "нормальная зона трансформации" 3. Сразу же - забор анализа на HPV методом ПЦР ( лучше - реал-тайм) - на онкогенные с типированием. Только результаты такого комплексного подхода позволят принять правильное решение в отношении дальнейшей тактики. По поводу вируса HPV - его необходимо получить ( несмотря на то, что он не лечиться) - для понимания вопроса - необходимо ли лечить шейку матки - либо мы имеем право ее наблюдать . Наличие вируса и эктопии ( где - как вы понимаете - постоянно идет процесс деления клеток и замещение одного типа эпителий другим) - является абсолютным показанием к любым деструктивным методам лечени - лазер, крио, радио.... Т.к. наличие вируса - является абсолютным риск - фактором "встраивания" ДНК вируса в ДНК нормальных клеток и получение изменений различной степени градации ( CIN 1 CIN 2 CIN 3) К вопросу о необходимости кюретажа ц.к. - если на кольпоскопии - мы не видим в каком-то месте зону стыка ( т.е. стык ПЭ и ЦЭ не визуализирвется по всему диаметру) - это является показанием к кюретажу - т.к, именно эти зоны чреваты по онконастороженности. При вявлении любой аномальной картины на кольпоскопии ( грубая мозаика или пунктуация , грубый ацетобелый эпителий - особенно за пределами транформации) - также являются показанием к прицельной биопсии)))))
|
|
#12
11.10.2011, 06:06
|
||||
|
||||
|
не является ли подобная тактика: наличие эктопии (при неизмененной кольпоскопии и нормальной цитологии) + HPV = деструкция слишком активной? Ведь у молодх женщин может быть транзиторная вирусная нагрузка.
|
|
#13
11.10.2011, 07:59
|
||||
|
||||
|
При наличии онкогенных типов вирусов - нет - не является слишком активной, т.к. современные методы деструкции являются достаточно щадящими. Тем более -как я уже говорила - "нормальная" цитология - понятие все-таки относительное, и не может считаться абсолютным методом диагностики. К сожалению на моей практике было немало случаев, когда направляли пациентку на лечение в наше медицинское учреждение ( радиохирургическую деструкцию) - при этом пациентка предоставляла результаты "нормальной" цитологии - максимум 3-х месячной давности - я же - абсолютно по наитию перебрав анализ заново - получала дисплазию 2-3 - а это уже уже - лечение у онкогинеколога)))))).
|
|
#14
11.10.2011, 10:31
|
|||
|
|||
|
Деструкция при наличии неосложненной эктопии и ВПЧ - все же слишком активная тактика, учитывая частоту выявления ВПЧ у молодых женщин. При нормальной онкоцитологии и кольпоскопии(латентная форма ВПЧ-инфекции) вполне допустим контроль через 6 месяцев. Если в течение 2 лет остается персистенция ВПЧ ВКР(особенно, если тип ВПЧ тот же) - тогда гистология с последующей деструкцией обоснованны.
|
|
#15
07.11.2011, 20:54
|
|||
|
|||
|
Дополнение. Возраст скрининга по раку шейки.
Согласно рекомендациям ACOG , 2009г. (рекомендации по требованию, накачано много, ссылку сейчас не найду
 ) Скрининг рака шейки матки должен начинаться в возрасте 21 год. Исследований до 21 года нужно избегать, т.к. это приводит к ненужному, а иногда и вредному обследованию и лечению у женщин с очень низкой группой риска по раку шейки матки (уровень А). Сексуально активным женщинам моложе 21 года рекомендовано проверяться на ЗППП и давать рекомендации по безопасному сексу и контрацепции. Эти меры возможно осуществлять без цитологии и, у пациенток без клинических симптомов, без осмотра в зеркалах. Т.к. рак шейки матки развивается медленно, а с возрастом риск его возникновения уменьшается, обосновано прекратить скрининг у женщин в возрасте между 65 и 70 годами, которые имели 3 и более отрицательных результата цитологии и у которых не наблюдались какие-либо патологические результаты в предыдущие 10 лет (уровень В). Женщины, которые были вакцинированы против HPV-16 и HPV-18 должны обследоваться так же, в том же режиме, что и не вакцинированные (уровень С). У женщин в возрасте 21-29 лет цитологическое обследование рекомендовано проводить каждые 2 года. У женщин в возрасте 30 лет и старше у которых отмечается 3 последовательных отрицательных цитологических исследования в анамнезе и не наблюдались CIN2 или CIN3, не являющиеся ВИЧ-инфицированными, не подвергавшиеся стимуляции диэтилстильбестролом можно расширить интервал до 1 раза в 3 года (уровень А). При комбинированном обследовании (цитология + ДНК HPV) у любой женщины низкой степени риска старше 30 лет при отрицательном результате как цитологии, так и ДНК HPV кратность исследования 1 раз в 3 года (уровень В). Несмотря на то, что цитология может и не выполнятся при каждом визите женщины к гинекологу, врач должен информировать пациентку о необходимости ежегодных гинекологических осмотров. (уровень С). Все вышесказанное относится к женщинам низкой и средней степени риска по развития рака шейки матки.
|
Линейный вид
