Витамины в ОРИТ

[Kalashnicova]

Уважаемые коллеги! Как вы относитесь к назначению витаминов (В1, В6, Е и т.д.) пациентам в отделении реанимации? Я начинающий доктор и все мои назначения в палате строго отслеживаются зав. отделением. Он настаивает, чтобы пациентам с печёночной недостаточностью были назначены В1 и В6, особенно хроническим алкоголикам, а Е- пациентам с инсультами. Мне кажется, что это не доказательно. Хотелось бы увидеть ваше мнение. Заранее благодарна!

[Aminazinka]

Коллега, чтобы спорить, надобно Вам кое-что почитать. Есть тут тема "алкоголики в ОРИТ ", откройте. Узнаете, что витамины группы В имеют показания к эсктренному введению. Так же, полагаю, Вам как молодому врачу, было бы полезно приучиться сначала читать стандарты... Ну это в порядке брюзжания.

[Kalashnicova]

Я не имею в виду лечение отравлений алкоголем с применением В1 и отравлений противотуберкулёзными препаратами с В6. Речь о назначении В1 и В6 по 100 мг вв у пациентов с печёночной недостаточностью в качестве "метаболической терапии".

[Aminazinka]

Вы не сможете на равных спорить с кем угодно, если не будете владеть материалом. Идите на emedicine и ищите соответствующие топики. Никакой другой аргументации быть не может.

[Kalashnicova]

Я, вобщем-то, ни с кем не собираюсь особо спорить...

[Aminazinka]

Может и зря.

[Tim Vetrov]

По-моему, вполне здравый у Вас заведующий.

Странный какой-то вопрос. Не будем углубляться в печеночную недостаточность, это вопрос сложный (хотя В1 и В6 и тут чаще всего показаны), но то, что неврологические проблемы, связанные с алкоголизмом (с-м Вернике и т.д.) требуют назначения тиамина, - это, насколько я знаю, вполне доказано.

Впрочем, неврологи меня поправят, если я ошибаюсь.

[yananshs]

Сообщение от Kalashnicova

Он настаивает, чтобы пациентам с печёночной недостаточностью были назначены В1 и В6, особенно хроническим алкоголикам, а Е- пациентам с инсультами.

Заведуюший не обьясняет смысл своих назначений? Наверное, можно попробовать у него спросить.
А почитать пока можно здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Kalashnicova]

То Yananshs: Спасибо большое за ссылки, пойду изучать
То Tim Vetrov: Я не подвергаю сомнению здравость заведующего.... Неврологические больные в нашем отделении- это, как правило, пожилые пациенты с ОНМК в коме и на ИВЛ. Зачем им назначать вит Е вм?

[Tim Vetrov]

Я имел в виду совсем не назначение витамина Е больным с ОНМК. Я писал про назначение тиамина больным с с-м Вернике (видимо, я не внимательно прочитал Ваше первоначальное сообщение и плохо понял ситуацию с назначением витаминов, извините).

[Урри]

Витамин Е антиоксидант. Если интересно- почитайте.

Антиоксидантная терапия в лечении критических состояний
А.А. Богданов FRCA, DEAA
Не вдаваясь в подробности патофизиологии образования свободных радикалов при критических состояниях (это тема отдельного большого разговора), следует отметить, что «оксидативный стресс» подобного рода является конечным этапом повреждения клеток и нарушения функций органов, которые мы наблюдаем при разного рода состояниях типа ишемия/реперфузия, сепсис, травма.
Имеется большое количество наболюдений и разного рода работ, связывающих степень выраженности и исход того или иного критического состояния со степенью снижения уровня антиоксидантов. Однако вопрос, связывающий антиоксидантную терапию и исход лечения в настоящее время далеко неясен.
Исследования в данной области осложнены тем фактом, что антиоксиданты должны использоваться как часть режима лечения. В результате различные антиоксиданты используются в сочетании в разными режимами лечения, что затрудняет анализ полученных данных.
Кроме того, многие препараты, используемые в анестезии и интенсивной терапии обладают антиоксидантными свойствами сами по себе (пропофол, маннитол).
Стероиды
Кортикостероиды являются оригинальными антиоксидантами, подавляющими образование свободных радикалов путем подавления активности иммунной системы. Их применение в терапии критических состояний достаточно хорошо изучено. Наиболее эффективно их применение до патологического стимула, описано снижение иммунной реактивности под их влиянием. В лечении ARDS кортикостероиды ускоряют исчезновение инфильтратов в легких, улучшают уловия для снятия больного с вентилятора, улучшают оксигенацию. Однако при этом общая летальность не улучшается (описано даже увеличение ее под влиянием стероидной терапии). Единственным терапевтическим окошком для применения стероидов является лечение организующегося фиброза легких в поздней стадии ARDS при условии отсутствия инфекционного начала.
Стероиды также используются для снижения оксидативного стресса при использовании АИК. Поскольку инфекция не является ведущей проблемой в данных условиях, то использование стероидов сопровождается более стабильной гемодинамикой, снижением длительности вентиляции и пребывания в ОИТР.
Витамин С
Витамины Е и С вместе образуют большую часть антиоксидантной емкости плазмы в нормальных условиях. Они работают в синергизме, напрямую связываясь со свободными радикалами. При этом витамин С обладает способностью регенерировать альфа-токоферол (активная форма витамина Е).
Имеются прямые доказательства того, что уровень витамина С при критических состояниях низок, однако нет доказательств того, что дополнительное введение его сопровождается положительными результатами. Однако имеются некоторые данные, основанные на эксперименте, указывающие, что раннее (в течении 6 часов) применение витамина С при ожогах сопровождается улучшением стабильности сердечно-сосудистой системы, снижением отечности тканей, снижением потребности во внутривенном переливании жидкостей. Аналогичные данные, указывающие на такие же положительные эффекты на человеке, отсутствуют.
Витамин Е
Эффекты дополнительного введения витамина Е были предметом пристального изучения, особенно в таких областях медицины, как сосудистые заболевания и кардиология. С точки зрения первичной профилактики сосудистых нарушений применение витамина Е не дало никаких результатов. При вторичной профилактике картина совершенно другая. Было отмечено значительное снижение частоты летальных исходов, связанных с сердечной патологией, а также частоты инфарктов, не сопровождавшихся летальным исходом в группе больных, принимавших витамин Е.
Что же касается применения витамина Е в интенсивной терапии, то результаты не позволяют сделать однозначно положительного вывода и остаются неясными по меньшей мере. Уровень витамина Е в плазме больных (особенно при сепсисе) снижен. Однако в настоящее время нет исследований, позволяющих сделать заключение о положительных эффектах введения препарата. Однако авторы сходятся во мнении, что если лечение витамин Е начато, то оно должно продолжаться по меньшей мере 3 недели и возможно оно предохраняет развитие сосудистых нарушений в отдаленном периоде.
Селен
Мощный внутриклеточный скавенджер свободных радикалов – глютатион-пероксидаза – селенэнзимом. Имеются доказательства того, что высокие дозы селена могут снижать летальность больных с панкреатитом. Однако было показано, что дополнительный прием селена на уровне нормальных диетических потребностей не сопровождался улучшением исхода или увеличением уровня селена в плазме больных, что авторы расценивали как показатель увеличенного потребления. Однако в этом же исследовании указывается, что сниженный уровень селена был связан с повышенным риском развития нозокомиальной пневмонии. Интересно, что у больных пожилого и старческого возраста, получавших дополнительные количества селена, частота именно этого осложнения была существенно снижена.
Имеются доказательства того, что применение высоких доз селена сопровождалось снижением летальности к 28 дням лечения у больных с сепсисом, что также сочеталось с лучшими показателями антиоксидантного статуса и частотой развития острой почечной недостаточности.
N-ацетилцистеин и другие доноры тиоловых групп
Глютатион является ключевым компонентом антиоксидантой защиты. Он активно реагирует со свободными радикалами, после чего регенерируется при помощи фермента глютатион-редуктазы. Одной из необходимой для этой цели аминокислот является серосодержащая аминоксислота – цистеин.
Интерес к применению цистеина или других доноров тиоловых групп для генерации более активного глютатиона привлекал достаточно широкое внимание. Так N-ацетилцистеин широко применяется для лечения отравлений парацетамолом, где образование свободных радикалов является ключевой реакцией, ведущей к развитию гепатотоксичности. Этот препарат также применяется при печеночной недостаточности, не связанной в отравлением парацетамолом.
Однако попытки распространить эти положителньые эффекты применения цистеина на другеи группы больных в отделении интенсивной терапии (сепсис, панкреатит и так далее) не увенчались успехом. При ARDS применение цистеина сопровождалось улучшением как гемодинамики, так и оксигенации, что сочеталось облегчением отключения больного от вентилятора и более быстрым разрешением процесса. Парадоксально, результаты лечения, несмотря на положительные стороны применения цистеина, не улучшались. Более того, применение процистеина при этой же патологии пришлось прекратить, так летальность в этой группе больных была явно повышена. Возможное объяснение этому лежит в снижении выработки цитокинов лейкоцитами под влиянием доноров тиоловых групп – эффект, сравнимый с иммуноугнетающим действием глюкокортикоидов.
Глютамин
Глютамин – условно необходимая аминокислота, выполняющая многочисленные функции в организме. Он служит наиболее предпочтительным «топливом» в цикле Кребса многих быстро пролиферирующих клеток (лейкоцитов, энтероцитов, лимфоцитов). Дополнительное введение глютамина сопровождалось поддержанием печеночного уровня глютатиона, близкого к норме при отравлении парацетамолом. Однако оценить, насколько важна антиоксидантная функция глютамина в организме достаточно трудно. Тем не менее, введение глютамина или его предшественников (арнитина-кетоглютарата, альфа-кетоглютарата) сопровождалось положительным балансом азота и более быстрым заживлением ран. Отмечено также снижение длительности больничного лечения и летельности к 6 месяцам. Эти эффекты описаны у больных с множественными травмами, ожогами, полиорганной недостаточностью. Доза, необходимая для достижения этого результата, лежит между 0,3-0,5 г/кг/день и лечение необходимо продолжать до 3 недель.
Заключение
Нарушения антиоксидантного статуса являются распространенной ключевой чертой различного рода критических состояний. Антиоксидантная терапия положительно сказывается на результатах лечения, снижая частоту развития нозокомиальной пневмонии и укорачиая длительность госпитальной фазы лечения. Отдаленные положительные результаты применения антиоксидантов возможно связаны со снижением частоты развития осложнений и снижением частоты и выраженности сосудистых нарушений.
Из множества применяемых антиоксидантов только селен и глютамин до настоящего времени обладают доказанными положительными свойствами у больных при критических состояниях. Витамин Е обладает положительными свойствами в отдаленном периоде. Другие препараты (цистеин, витамин С, стероиды) в настоящее время не представляют реальной ценности, за исключением специальных ситуаций.
Складывается впечатление, что дополнильное введение антиоксидантов показано значительному числу больных в отделениях интенсивной терапии. Длительность лечения для получения эффекта должна составлять не менее 3 недель.
Литература:
1. P.G. Haji-Michael "Antioxidant therapy in critically ill" Br.J. of Intensive Care, 2000, May-June, pp 88-93
2. Natanson C. "Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment" Crit Care Med 1997; 25:1095-1100
3. Eddleston JM et all "Antioxydant therapy in critical illness" in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1996, pp 96-104
4. Forceville X et all "Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis and outcome in critivally ill patients" Crit Care Med 1998; 26:1536-44

[yananshs]

Сообщение от Kalashnicova

То Yananshs: Спасибо большое за ссылки, пойду изучать

Вот книжка хорошая для ICU. Может получится достать.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vasilenko]

--------------

[Kalashnicova]

Сообщение от yananshs

Вот книжка хорошая для ICU. Может получится достать.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У меня есть эта книжка (П. Марино, Интенсивная терапия), правда 1996г выпуска, на русском языке. Частенько в неё заглядываю... Какие ещё книги по интенсивной терапии являются авторитетными за рубежом?

[yananshs]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]