Атропин или Тропикамид?

[vadimbondar]

Сообщение от Alexdub

Но разве это не говорит о том что в даннои случае близорукость вызвана спазмом аккомодации а не удлиннением глазного яблока?? В таких случаях советуют как можно быстрее снять спазм аккомодационной мышцы пока глаз не начал изменять свою форму. Объясните пожалуйста если я что-то недопонимаю

Нет не говорит, дело в том , что кроме маловероятного спазма есть еще нормальный тонус аккомодации. Т.е. у живого человека цилиарная мышца в норме не находится в полном параличе, чего можно добиться атропином. Она имеет нормальный тонус. Если мы капаем атропин, то атропин сильно и надолго блокирует рецепторы мышцы , которая влияет на кривизну хрусталика. И мышца парализуется полностью. Полный паралич - не естественное состояние мышцы и соответственно цифры рефракции здесь могут быть не всегда правильными.
Гладкая мускулатура у человека всегда находится в каком-то тонусе. Например желчного пузыря или кишечника. Мы же не будем говорить , что их нормальное состояние - полный паралич?
По поводу ссылки уважаемого eyemate. Никто и не спорит , что атропин показывает дно рефракции, т.к. полностью парализует аккомодацию , а тропикамид и цикломед не полностью. Разговор идет не о том, что сильнее , а о том , что достаточно и избыточно. И по этому поводу я привел ссылки на РКИ исследования.
Подбор очковой коррекции на современном уровне проводится с использованием проб , которые позволяют подобрать наименьшую коррекцию при максимальной остроте зрения. Для этого используется проба с затуманиванием и проба с дуохромным тестом. Циклоплегия при миопии уточняющий тест и использование для этой цели тропикамида , я подтвердил ссылками на исследования.
Я ни в коем случае не спорю , что некоторые окулисты в странах бывшего СССР до сих пор придерживаются тактики атропинизации при подборе очков миопам. При этом, как мы видим, рекомендации не однозначны иногда рекомендуют капать атропин до месяца... Почему не год? И уверен , что в сети можно найти множество таких рекомендаций.

[eyemate]

Наша беда в том, что мы до конца не знаем, как устроен и как работает аккомодационный механизм. Основываться в полемике можно только на трактовке общеизвестных фактов.
Спорить какой циклоплегик сильнее бессмысленно. Качественная атропинизация была и остается золотым стандартом циклоплегии или паралича аккомодации. Существенными признаками аккомодационного паралича являются минимальность рефракции и отсутствие аккомодации. С этой точки зрения парез аккомодации при тропикамидизации или циклопетолатизации называть циклоплегией неправомочно и неверно. Это - циклопарез.
А если на фоне длительной атропинизации на 22 или 30 день рефракция ослабела на 0,75 дптр? Тут посложнее. Ведь аккомодация исчезла на 2-3 день. Данному явлению есть объяснение: за время длительной атропинизации нормализовалось состояние хориоидеи, и баланс силовых тяг в аккомодационном механизме изменился, и в итоге, как мне представляется, уплостился хрусталик. Конечно, автор точнее и лучше бы все объяснил.
Призываю моих уважаемых оппонентов взглянуть на проблему шире. Ибо ваш подход к полной коррекции с позиций стандартной атропинизации нередко оказывается перекоррекцией, а точки зрения профессора В. И. Поспелова этим же иногда грешит и подход предыдущий. Посему ссылка коллеги Василия на профессора В. И. Поспелова, касающаяся полной коррекции миопии, некорректна, поскольку упущен существенный момент.
О тонусе аккомодации или лучше аккомодационном тонусе. Вопрос весьма непростой. ЦМ является важнейшей и активной, но не единственной составляющей аккомодационного механизма. И тонус ЦМ отнюдь не равнозначен аккомодационному тонусу. Например, во сне ЦМ, как и большинство остальных, расслаблена, а динамическая рефракция у детей - миопия в районе 3,0 дптр. Ребенок-эмметроп проснулся, тонус ЦМ увеличился, а рефракция на АРМ и при СРМ стала эмметропической. Тонус - начальное, базовое и безусильное напряжение аккомодации, - в норме не мешает фокусировке. Та ("избыточная" тоническая, упоминавшаяся уважаемыми оппонентами) 1,0 дптр, которая есть у многих детей и молодых людей при переходе от сторожевого, отрешенного зрения к зрению сфокусированному в норме расслабляется, "исчезает". А вот наиболее частая причина того, что тонус не расслабляется, "застревает", изменяется качественно, усиливая рефракцию, состоит в аккомодационой усталости вследствие избыточной нагрузки. О перегрузке конвергенции даже не упоминаю.
Стоит ли полностью корригировать таких детей? Мнения могут разные. Ведь массовая перекоррекция, практикуемая на Западе и Востоке, на течении миопии особо не сказывается.
Может пришло время подумать почему?

[vadimbondar]

Сообщение от eyemate

Ведь массовая перекоррекция, практикуемая на Западе и Востоке, на течении миопии особо не сказывается.
Может пришло время подумать почему?

Массовая перекоррекция? А какие есть по этому поводу данные? Я думаю не практикуется.

А если не сказывается ( хотя я так не думаю) , то зачем же всех атропином мучить?

[eyemate]

Сообщение от eyemate

Я за полную коррекцию, но при определенных условиях и при определенной ее трактовке. В необходимых случаях допускаю и перекоррекцию. Я за разные виды циклоплегии по показаниям, и против назначения циклоплегии всем подряд.

Любой циклоплегии, заметьте, не только атропинизации. Детям, в том числе.
На консенсус и коллегиальную вежливость я изначально особо не рассчитывал: специфика позиции и общения на форуме. Но на умение воспринимать суть написанного в постах, безусловно. Появившиеся у визави поспешность и упрощение выводов свидетельствуют: уважаемый оппонент начинает закипать. Пора ставить точку. Было интересно. Спасибо за обсуждение.

[vadimbondar]

Я ни кого не хотел задеть. Извините если что.

[eyemate]

Сообщение от vadimbondar

Массовая перекоррекция? А какие есть по этому поводу данные? Я думаю не практикуется.

Taylor D., Hoyt C. S. Practical paediatric ophthalmology, 1997.
“Some authorities have estimated that as many as 10-15% of myopes are routinely overcorrected in their prescriptions”.

[vadimbondar]

Я не структурирую свой опыт , но мне встречается примерно такой же процент гиперкоррекции среди пришедших пациентов. В основном это взрослые люди.

[Alexdub]

Vadimbondar, Eyemate спасибо за подробные объяснения Я понимаю что существуют различные точки зрения по данному вопросу, но я хотел бы узнать ваши мнения в моем конкретном случае :

У девочки 12 лет обнаружена слабая близорукость, (на сегодняшний день -1Д оба глаза) У папы и мамы с глазами проблем нет, на 99.9% уверен что нарушение зрения было вызвано непомерными зрительными нагрузками, т.к. дочка читала книги без перерыва сутками и.т.д. На данный момент зрительные нагрузки сведены на минимум, делает упражнения для глаз, витамины и прочее. За последние 3 месяца 2 раза ходили к врачу и ,как я уже упоминал ранее, тесты с тропикамидом и циклопентолатом абсолютно!! не повлияли на рефракцию при исследованиях. В связи с этим у меня вопросы

1.Говорят ли результаты тестов о том что ее глазное яблоко уже деформировано? Или же ,поскольку эти препараты являются слабыми циклоплегиками, результаты могут быть неверными и стоит попробовать атропин?

2.Как мне достоверно узнать произошла ли у нее деформация (элонгация) глазных яблок?

Хочу подчеркнуть что о назначении коррекции пока речь не идет, т.к. дочка пока чувствует себя достаточно комфортно без очков, для меня главное выяснить чем вызвана ее близорукость - неправильным тонусом аккомодации, деформацией глаза или и тем и другим Спасибо еще раз

[vadimbondar]

1.Говорят ли результаты тестов о том что ее глазное яблоко уже деформировано? Или же ,поскольку эти препараты являются слабыми циклоплегиками, результаты могут быть неверными и стоит попробовать атропин?

У ребенка есть близорукость, это только подтверждает цикломед и тропикамид

2.Как мне достоверно узнать произошла ли у нее деформация (элонгация) глазных яблок?

Никак. Глаз можно измерить ультразвуком, однако эти цифры ничего не дадут т.к. преломляющая сила складывается еще из преломляющей силы других структур глаза , а они у людей варьируют. Т.е. нет стандартной длинны глаза, для определенной рефракции.

[eyemate]

Alexdub
Если бы было все так просто, разве вели бы мы эту дискуссию-перепалку?
Удлинились глаза или нет, можно узнать, сравнив данные ультразвукового исследования до ухудшения зрения и после. Но сравнивать-то, как я понимаю, не с чем. А расчетный стандарт, как правильно указано, не годится. Все очень индивидуально. Вдобавок д.б. достоверно определяемая разница в показаниях, значимо превышающая погрешность измерения, что в конкретном случае сомнительно. И еще. Глаза в этом возрасте продолжают расти, чуть-чуть, но удлиняются. Такая вот неоднозначная ситуация.
Что касается данных проведенных рефрактометрий, их достоверность высокая, приближается к 90%.

[Alexdub]

Походу возникло еще несколько вопросов, если можно ответьте хотя бы кратко


1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?


2.Что еще лично вы рекомендуете своим пациентам этого возраста со слабой формой близорукости для улучшения ситуации?

[eyemate]

Сообщение от Alexdub

Походу возникло еще несколько вопросов, если можно ответьте хотя бы кратко


1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?


2.Что еще лично вы рекомендуете своим пациентам этого возраста со слабой формой близорукости для улучшения ситуации?

1. Если у Вас в городе имеется специалист практикующий длительную атропинизацию в качестве лечения, обратитесь.
2. Бифокальные очки.

[vadimbondar]

Сообщение от Alexdub

1.Поскольку в нашем случае невозможно точно установить тип близорукости у ребенка, целесообразно ли проводить атропинизацию исключительно для нормализации тонуса аккомодационной мышцы и профилактики прогрессирования?

Нет не целесообразно. См исследования выше.
Для решения вопроса о методе профилактики прогрессирования надо знать темпы