Алгоритм ведения пациентов с реакциями гиперчувствительности на вакцинацию. Статья.

[AlexGold]

An Algorithm for Treatment of Patients With Hypersensitivity Reactions After Vaccines

Robert A. Wood, MD [a], Melvin Berger, MD, PhD [b], Stephen C. Dreskin, MD, PhD [c], Rosanna Setse, MD, MPH [d], Renata J.M. Engler, MD [e], Cornelia L. Dekker, MD [f], Neal A. Halsey, MD [a,d] the Hypersensitivity Working Group of the Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Network

[a] Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland
[b] Departments of Pediatrics and Medicine, University Hospitals of Cleveland, Cleveland, Ohio
[c] Division of Allergy and Immunology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado
[d] Department of International Health, Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland
[e] Vaccine Healthcare Center Network, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC
[f] Division of Pediatric Infectious Diseases, Stanford University School of Medicine, Stanford, California

Pediatrics 2008; 122:e771-e777

Concerns about possible allergic reactions to immunizations are raised frequently by both patients/parents and primary care providers. Estimates of true allergic, or immediate hypersensitivity, reactions to routine vaccines range from 1 per 50000 doses for diphtheria-tetanus-pertussis to 1 per 500000 to 1000000 doses for most other vaccines. In a large study from New Zealand, data were collected during a 5-year period on 15 marketed vaccines and revealed an estimated rate of 1 immediate hypersensitivity reaction per 450000 doses of vaccine administered. Another large study, conducted within the Vaccine Safety Datalink, described a range of reaction rates to >7.5 million doses. Depending on the study design and the time after the immunization event, reaction rates varied from 0.65 cases per million doses to 1.53 cases per million doses when additional allergy codes were included. For some vaccines, particularly when allergens such as gelatin are part of the formulation (eg, Japanese encephalitis), higher rates of serious allergic reactions may occur. Although these per-dose estimates suggest that true hypersensitivity reactions are quite rare, the large number of doses that are administered, especially for the commonly used vaccines, makes this a relatively common clinical problem. In this review, we present background information on vaccine hypersensitivity, followed by a detailed algorithm that provides a rational and organized approach for the evaluation and treatment of patients with suspected hypersensitivity. We then include 3 cases of suspected allergic reactions to vaccines that have been referred to the Clinical Immunization Safety Assessment network to demonstrate the practical application of the algorithm.

Полный текст: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Полный текст в формате pdf: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Наталья П.]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Wood R.A., Berger M., Dreskin S.C., et al.
An algorithm for treatment of patients with hypersensitivity reactions after vaccines.
Pediatrics 2008; 122 (3): e771-e777.

Алгоритм ведения пациентов с реакциями гиперчувствительности на вакцинацию


Вопросы, касающиеся возможных аллергических реакций, возникающих после проведения вакцинации, очень часто поднимаются как пациентами и/или их родителями, так и врачами. Вакцинация может сопровождаться развитием иммунологически опосредованных реакций немедленного и замедленного типов. Предполагаемая частота возникновения истинных аллергических реакций, или гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), на вакцинацию обычными вакцинами варьирует от 1 на 50000 доз при введении вакцины АКДС до ~1 на 500000-1000000 доз при использовании других вакцин.

В крупномасштабном исследовании, выполненном в Новой Зеландии, проводился сбор данных о применении 15 вакцин, зарегистрированных на рынке, за 5-летний период. В ходе исследования было выявлено, что на введение 450000 доз различных вакцин возникает 1 реакция гиперчувствительности немедленного типа.

В зависимости от дизайна исследования и времени, прошедшего после проведения иммунизации, частота возникновения ГНТ варьирует от 0,65 до 1,53 случаев на 1000000 введённых доз вакцин. При применении некоторых вакцин, особенно в тех случаях, когда аллергены, такие как желатин, являются компонентами вакцины (например, в вакцине против японского энцефалита), может отмечаться более высокая частота возникновения серьёзных постиммунизационных аллергических реакций.

Несмотря на тот факт, что истинные реакции ГНТ при применении вакцин встречаются довольно редко, огромное число вводимых доз различных вакцины, в особенности наиболее широко используемых, приводят к тому, что данная проблема становится весьма значимой с клинической точки зрения.

В сентябрьском номере журнала Pediatrics представлен детальный алгоритм диагностики реакций ГНТ в ответ на проведение вакцинации и описаны подходы к проведению ревакцинации у пациентов с истинными аллергическими реакциями.

Так, при подозрении на развитие реакции ГНТ на вакцинацию необходим детальный сбор анамнеза: возраст пациента на момент возникновения реакции, специфические симптомы, временная связь появления симптомов с введением вакцины, другие воздействия возможными аллергенами, назначенное лечение и его эффективность, длительность симптомов, время до полного купирования симптоматики ГНТ и сведения о предыдущих вакцинациях.

Также следует уточнить наличие у пациента в анамнезе атопических заболеваний, включая пищевую или лекарственную аллергию, атопический дерматит, бронхиальную астму и аллергический ринит. На основании всех вышеперечисленных сведений врачу предстоит сделать заключение о том, действительно ли симптомы, возникшие у пациента, являются реакцией на введение вакцины, и, если да, то является ли данная реакция IgE-опосредованной.

При проведении аллергологического тестирования обычно используется цельная вакцина, хотя для некоторых вакцин созданы специфические компоненты вакцины для проведения тестирования. Предпочтительнее, чтобы кожное тестирование выполнял специалист (врач-аллерголог), используя специфическую вакцину того же производителя, которая предположительно вызвала реакцию на предшествующее введение. Алгоритм аллергического тестирования включает 4 основных шага:

В случае наличия в анамнезе убедительных данных об анафилактической реакции на вакцинацию следует выполнить прик-тест с использованием вакцины или её компонентов в разведении 1:10. Обязательным является постановка положительного (гистамин) и отрицательного контролей. Результаты тестирования анализируются через 15 минут, и ответ считается положительным при наличии волдыря, превышающего, по меньшей мере, на 3 мм отрицательный контроль, причём волдырь должен быть окружен гиперемией. В таком случае повторное тестирование не проводится. Волдырь без окружающей гиперемии расценивается как отрицательный результат, и в этом случае необходимо проведение тестирования со следующей дозой вакцины.
В случае отсутствия в анамнезе убедительных данных об анафилактической реакции на вакцинацию, или при получении отрицательного результата при проведении прик-теста с вакциной в разведении 1:10, следует провести прик-тест с цельной вакциной. Оценка результатов теста проводится таким же образом, как описано выше (Шаг 1) через 15 минут.
В случае, если выполненные прик-тесты не были положительными, следует провести внутрикожный тест с использованием вакцины в разведении 1:100.
Если три предшествующих шага не выявили положительной реакции на вакцину или её компоненты, следует использовать внутрикожный тест с вакциной в разведении 1:10, за исключением случаев, когда определено, что разведение 1:10 может вызвать местно-раздражающее действие (например, при использовании вакцины против гриппа). Поскольку местно-раздражающие реакции являются очень распространёнными, внутрикожный тест должен выполняться редко и никогда не проводиться с использованием неразведённых вакцин.
Специфические рекомендации по проведению ревакцинации пациентам с реакциями гиперчувствительности немедленного типа
При отрицательных результатах кожного тестирования и отсутствии указаний в анамнезе на анафилаксию следует ввести только одну монокомпонентную вакцину и наблюдать за пациентом в течение 1 часа.
Предпочтение следует отдавать альтернативным вакцинам, которые не содержат предполагаемого аллергена.
В случае получения сомнительных результатов кожного тестирования, которое предположительно связано с реакцией на более чем 1 вакцину, последующие вакцинации следует проводить индивидуально, с введением монокомпонентных вакцин в разные дни, для снижения риска возникновения ГНТ и для определения того, какая конкретно вакцина вызвала реакцию.
При негативных результатах кожного тестирования и указаний в анамнезе на анафилактические или другие серьёзные реакции следует вводить 10% от стандартной дозы вакцины и наблюдать пациента в течение 30-60 мин. При отсутствии реакции вводится оставшаяся часть вакцины, а наблюдение за пациентом проводится в течение 1 часа.
При положительных результатах кожного тестирования и абсолютной необходимости вакцинации её следует проводить в постепенно возрастающих дозах: от 0,05 мл вакцины в разведении 1:10 до 0,2 мл неразведённой (цельной) вакцины. Каждая последующая доза вводится с интервалом от 15-30 минут до 1 часа. Данная процедура должна проводиться квалифицированным персоналом в специально оборудованной клинике или в отделении реанимации и интенсивной терапии. При возникновении нежелательных реакций следует прекратить введение вакцины и назначить соответствующую неотложную терапию.
Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов перед вакцинацией с целью предупреждения развития аллергических реакций в клинических исследованиях не изучалось, и эффективность данного подхода не доказана.