Ритм фибрилляция предсердий 4 месяц

[kivanov]

Добрый день. Что имеем:
Мужчина, 38 лет, рост 1,96 м, вес 109 кг. Фибрилляция предсердий.
Первый приступ выявлен в 2017 году, июнь, случайно в санатории( на тот момент весил 130 кг, если это важно). Пока ходил по врачам - приступ прошёл сам. Но кардиограмма осталась. В июле пошёл к кардиологам, год потратил на анализы, поиски причин (эндокринология, онкология) - все не подтвердились. Следующие приступы начались в июне 2018 года, на фоне стрессов от переработок(12-18 часов в сутки) и снятия стресса алкоголем. Испытывал чувство паники, страха, слабости, потливости. Приступы проходили сначала сами ( полежу - пройдёт, задерживал дыхание , холодная вода, покашлять и т.п.), потом - на фоне ходьбы( почувствовал приближение - пошёл ходить, либо ночью - ходьба на месте).
На этом этапе отлежал в больнице на обследовании, заключительный диагноз - идиопатическое нарушение ритма - пароксизмальная форма ФП.Дилатация ЛП, Мышечный мостик ср/3 ПМЖА со стенозированием просвета на 40-80%. Аритмологи к ФП добавили "вагусный вариант, хирургическое лечение нарушения ритма не показано". К этому времени похудел до 114 кг. В ходе подбора антиаритмиков остановились на пропанорме по полтаблетки утром и вечером. сначала болела левая часть груди, потом перестало. приступов не было/ не чувствовал год( раз в 3 месяца - контрольный поход к кардиологу с анализами делал). В июне 2019 года сделал "контрольный" холтер в надежде вообще отказаться от таблеток - и получил заключение "основной ритм - фибрилляция предсердий", средняя частота пульса - 85. Вообще не заметил, когда сорвался ритм. Подозреваю, что либо опять переработал, либо физически перетрудился( весной таскал один большую лодку, носил тяжести, после чего немного болела грудь) С тех пор предпринимаю попытки восстановить ритм лекарствами под контролем кардиологов( но не в больнице). Самочувствие.. странное: когда начал следить,появилась одышка при подъёме на лестницу(3 этаж), периодически ноет в левой части груди и спины под лопаткой. В остальном вроде бы всё в порядке.
Последний месяц принимаю кордарон утром и вечером по 1 таблетке, прадаксу 150 мг также утром и вечером, записан на ЭИТ в плановом порядке. Вопроса 3:
1. Что бы вы сделали в данной ситуации: восстанавливать ритм (есть ли шансы это сделать, если за 3 месяца не получилось), или уже только следить за пульсом? Все у кого я консультировался отвечают очень уклончиво. Общий ответ "решай сам".
2. Если я всё правильно понимаю, то пока все изменения в сердце у меня как следствие аритмии. А значит, надо искать причину. Куда копать? Может, к невропатологам?
3. Периодически говорят о перспективах абляции( в стиле "вот если ритм восстановишь, то обсудим") Но это уже хирургия, которая вроде как мне "не показана". Есть 2 её вида, как понимаю - РЧА, про которое тут пишут, и крио абляция, о которой я только слышал и чуть-чуть читал там, где не стоило))) Можете ли что-то об этом сказать?

[kivanov]

Почему-то с первой попытки не прикрепились

[Korzun]

Сообщение от kivanov

Последний месяц принимаю кордарон утром и вечером по 1 таблетке, прадаксу 150 мг также утром и вечером, записан на ЭИТ в плановом порядке. Вопроса 3:
1. Что бы вы сделали в данной ситуации: восстанавливать ритм (есть ли шансы это сделать, если за 3 месяца не получилось), или уже только следить за пульсом? Все у кого я консультировался отвечают очень уклончиво. Общий ответ "решай сам".
2. Если я всё правильно понимаю, то пока все изменения в сердце у меня как следствие аритмии. А значит, надо искать причину. Куда копать? Может, к невропатологам?
3. Периодически говорят о перспективах абляции( в стиле "вот если ритм восстановишь, то обсудим") Но это уже хирургия, которая вроде как мне "не показана". Есть 2 её вида, как понимаю - РЧА, про которое тут пишут, и крио абляция, о которой я только слышал и чуть-чуть читал там, где не стоило))) Можете ли что-то об этом сказать?

1. Переходы для Вас незаметны, поэтому я бы поборолся за синусовый ритм, т.е. повосстанавливал. ЭИТ на фоне амиодарона - самое эффективное, что придумано.
2. Точно не к невропатологу (особенно в РФ). Я бы сделал хороший нагрузочный ЭКГ-тест для исключения ишемии. С давлением проблем нет? Гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис? Депрессия? Алкоголь сейчас?
3. Если явной причины не всплывет, то РЧА да.

4. Восстановить обычно не проблема. Проблема удержать синусовый ритм. Если пропафенон не эффективен, то нужно пробовать что-то другое (не амиодарон). Параллельно устраняя, если всплывет ишемия или вирусный гепатит.
5. Профилактика инсульта = антикоагуляция. Нужен качественный подсчет по шкалам риска инсульта и риска кровотечения: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Пока не уверен, что Вам однозначно показаны антикоагулянты. Если же будут показаны, то не уверен, что прадакса = лучший выбор из имеющегося. Наиболее изучен по безопасности на сегодняшний день из новых пероральных прямых антикоагулянтов апиксабан (Эликвис).

[kivanov]

Огромное спасибо за консультации.
1. Я так понимаю, для схемы "амиодарон+ЭИТ" ограничений по количеству раз нет? В смысле, если ритм слетит снова, то можно аналогично восстановить? На будущее страхуюсь. Мне что-то о нем очень неохотно говорили, а на одной из консультаций вообще сказали "либо абляция, либо химия. ЭИТ тебе не поможет".
2. С давлением нет. 120/70 без лекарств, сейчас чуть меньше. Дневник давления веду. Гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис - я чистый. Мононуклеоз был в детстве. В любом случае, эти анализы всё сдам завтра. Депрессия - пожалуй да. Не клинический диагноз, но об этом мне только и говорят со всех сторон. Сам так не считал. Уже была полгода назад идея назначить мне фенибут, но в результате я травами ограничился: валериана, пустырник. Это к какому врачу надо обратиться? От алкоголя я полностью отказался как раз в начале этого года. Летом мог позволить себе безалкогольное пиво или квас. Последний месяц - только воду и соки. ЭКГ-тест - попробую договориться. Вроде велоэргометры везде стоят, но вот этого никто не предлагает....
3. Так РЧА или криоабляция? Честно скажу, сейчас это меня пугает....
4. От чего это зависит? Как-то я могу повлиять на это восстановление?
5. Последний год я антикоагулянты не принимал как раз по указанной Вами причине. Начал только с июня. Эликвиз - это первое, что мне прописали год назад. Очень после его приёма у меня голова болеть начинает. Сейчас вместо Прадаксы предлагают Ксарелто.

[Korzun]

1. Шутили, наверное. ЭИТ - самая эффективная штука. В РФ ее почему-то не любят, поэтому и неохотно. С амодароном много раз не нужно, амиодарон - это не дессерт, а достаточно сильная штука.
2. Гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис - строго сдать анализы. 95% выявления = случайно при сдаче анализов. Депрессия - к психотерапевту, только не для отмазки. Чуть-чуть алкоголя можно, но перебирать нельзя. Если такой, что не остановиться, то лучше трезвость.
3. Не крио.
4. Не мешать только. А удержание - это кропотливый подбор чего-то эффективного.
5. Тогда уж лучше Ксарелто. Речь о безопасности препарата.

[kivanov]

1. Я имею в виду, восстановление ритма по схеме "кордарон+ ЭИТ". Нет ли каких-то ограничений по тому, сколько раз делать можно?
2. Психотерапевта буду искать, к алкоголю я вообще спокоен.
3. Вот буквально сегодня утром ходил контролировать запись на ЭИТ, и мне снова намекнули про аблацию. Причём как раз КРИО подавали как более современную и надёжную. Вроде как повторные не потребуются.
4. Было бы с кем подбирать.... Это амбулаторно можно делать, или только в больнице?
5. Понял.
6. Сегодня увидел, что ещё УЗИ не приложил. Выкладываю. Всё таки изменения в сердце есть.. и это буквально за 6 месяцев....

[Korzun]

1. Я понял. Часто кордарон не хорошо, иногда несколько дней допустимо, но каждый месяц так делать не хорошо. Кордарон много где накапливается.
3. Больше изучена РЧА.
4. Амбулаторно. Метод проб и ошибок: назначили, Вы принимаете и в течение месяца-двух понимаете - меньше приступов или нет?

[kivanov]

Добрый день. Анализы сдал, получил. По гепатитам, сифилис и т. П. я чистый.
На 2 дня ритм восстановился. 29на прогулке было два болевых ощущения в груди, на вечерном замере ничего не было. 30 и 31 пульс был 55-65, 90 максимум на прогулке. Вечерами падал до 45. Испугался, принял только половинку таблетки кордарона.31.08 походил больше обычного,перенес пару нетяжелых вещей. Вечером давление подскочило до 136 на 78, сильно болела голова. 1.09 при подьеме с кровати затылок будто отяжелел минут на 20. С этого времени ритм снова нарушился. Теперь пульс в покое так и держится в районе 75-80. Что же делать, если он на пустом месте так срывается?

[Korzun]

Как я уже писал: восстановить чаще всего не проблема, проблема удержать синусовый ритм (т.е. чтобы не срывалось). А для этого нужен подбор антиаритмиков.

[kivanov]

В этом у меня проблемы: когда я с этим пошёл к тому кардиологу, у которого консультировался, она сказала, что свои схемы исчерпала, и может предложить только средства урежения пульса. Остальные говорят только абляция. Испробовано: алапинин, пропанорм( и их комбинации), гликозиды в комбинации ещё с чем- то. На пропанорме я продержался год без приступов. Сейчас только кордарон эффект какой- то дал: два раза по полдня ритм держался, вот последний раз 2 дня. Итог пока один : пульс аритмичный, в покое в районе 80, при незначительном движении подскакивает до 100, при продолжительном- до 140. Другие антиаритмики мне сказали не помогут. Предсердие большое. А расширилось оно получается, как раз из- за аритмии. Замкнутый круг..
1. Я правильно понимаю, в ходе приёма антиаритмиков как раз приступ и должен сниматься? Куда посоветуете копать в части антиаритмиков? Не хотелось бы самолечением заниматься.
2. Вы уже давали ответ, но на всякий случай переспрошу: кроме психотерапевта ни к кому для устранения первопричины сходить не стоит?
3. В порядке бреда: а может стоит попробовать оставить только антикоагулянты и посмотреть, как сердце поведет себя? Пропанорм и кордарон долго выводятся? Чем это чревато?

[Korzun]

1. Почитайте https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=418169
Не знаю доступен ли в РФ, но можно попробовать Дофетилид. Поддерживающая терапия не всегда восстанавливает ритм. И да, РЧА.
2. Если понятные первопричины отвергнуты, то искать что-то замысловатое не нужно.
3. Это вторая допустимая тактика: контроль частоты биений сердца. Но это не есть "только антикоагулянты". Обязательно нужно контролировать ЧСС, чтобы среднесуточная не была выше 80. Для этого есть метопролол, он дозозависим: чем больше доза тем больше урежение.

[kivanov]

Будете смеяться, ритм восстановился, практически как я опубликовал своё предыдущее сообщение. Жизнь с нами интересно играет. Сначала подскочил пульс до 140, я несмотря на это пошёл ходить пешком, и он упал до 70. Пока держится. Стало быть начинаю думать, как "сползать" с кордарона.
1. На запрос "дофетилид" поисковик предлагает мне купить "верапамил". Почитал, что такое и то, и другое, правильно ли понимаю, что не одно и то же?
1.1 Прочитал ветку форума по Вашей ссылке. Огромное и отдельное спасибо, что помогаете понять моё заболевание, хоть я и не имею медобразования! Если я начну "умничать", вы пожалуйста сразу скажите, я прекращу. Правильно ли я понял, что международный опыт показывает что РЧА более эффективно, чем таблетки?
1.2. По Вашим ссылкам, абляция или таблетки - мой выбор как пациента. Но вот как этот выбор сделать, если не осознаёшь последствий? пока из того что читал по факту выбор: либо "таблетки до конца жизни... может быть" либо "сначала РЧА, потом таблетки до конца жизни... может быть" Я правильно интерпретирую?
2. "Понятные первопричины", это:
- врожденные пороки развития сердечной мышцы - мышечный мостик, подтвердить/опровергнуть предполагаю, сделав МРТ сердца( РКТ показал стеноз 40-80%, непонятный разброс)
- инфаркт миокарда, перикардиты разной этиологии - это исключаю, так как не было.
- инфекционные поражения вирусной природы - Как это исключить? анализы крови нормальные.
- артериальная гипертензия - исключается по результатам мониторинга давления.
- стабильная стенокардия напряжения - Это непонятно что такое, как исключить/проверить? тот самый ЭКГ-тест, о котором вы писали?

- расширение полостей сердца, митральная недостаточность - есть такое, УЗИ вы видели. Но говорят, что это не причина, а следствие.
- заболевания щитовидной железы - есть и такое, узловой зоб, эндокринолог сказал, гормоны в норме, значит тоже исключаем
болезни органов дыхания - нет такого
- лишний вес и ожирение - Вес продолжаю сбрасывать, уже 107 кг.,
- алкоголизм - исключаем.
- сахарный диабет - было подозрение на 2 тип, но последние анализы показали, что с уменьшением веса всё нормализовалось.

Я ничего не упустил из понятных первопричин?

3. То есть, восстановить ритм кордароном, а потом подбирать дозу Метопролола? В идеале, он должен частоту пульса понизить постоянно? Просто в рамках первоначального лечения(о котором я не писал) мне назначили атенолол(12,5)+ дигоксин 0,125, это дало любопытный эффект: у меня упала минимальная частота пульса до 40, а максимальная оставалась 150. Такое на Метопрололе возможно?
Соответственно, если приступ всё же приходит, то в рамках этой схемы употреблять пропафенон?

[kivanov]

Сегодня ритм сорвался опять.началось все так:Заболел затылок, начал потеть. Пред этим таскал/ возил 15 кг груза. Ритм 9 дней держался. В прошлый раз 2 дня держался. Имеет смысл дальше медикаментами бороться? Вычитал, что при рча опасен фиброз. Где почитать об этом ещё?

[Korzun]

1. Очень разные лекарства это.
1.1. Да.
2. Не совсем. Если ценить каждый день, то РЧА может подарить несколько лет без приступов. Кому-то мало, а кому-то и это благо.
4. Пока не попробуете не поймете. Сочетание ...лолов (метопролол, атенолол и т.д.) с дигоксином не айс.
Пропафенон Вам не удерживает синусовый ритм, но как он восстанавливает Вы знаете? Если хорошо восстанавливает, то можно и им это делать.

[Korzun]

Сообщение от kivanov

Сегодня ритм сорвался опять.началось все так:Заболел затылок, начал потеть. Пред этим таскал/ возил 15 кг груза. Ритм 9 дней держался. В прошлый раз 2 дня держался. Имеет смысл дальше медикаментами бороться? Вычитал, что при рча опасен фиброз. Где почитать об этом ещё?

Имеет.
Избегайте читать отзывы людей на форумах, т.к. создадите необоснованно негативное ощущение. В хороших случаях (а их большинство!) люди вообще не пишут никакие отзывы, т.к. все хорошо. А некоторый процент тех у кого что-то с первого раза не получилось будут писать везде только плохое.
При РЧА важен выбор опытного ("рукастого") хирурга.