Микробиологический паспорт/локальный мониторинг

[ukr_vigor]

Уважаемые коллеги!
Очень интересует проблема локального мониторинга госпитальной флоры в стационаре/отделении. Сейчас очень много разговоров, дискуссий по поводу микробиологического паспорта отделения/стационара. Но как практически реализовать эту программу, вот в чем вопрос. Я врач-реаниматолог, увлекаюсь проблемой антибиотикотерапии, инфекционного контроля. В нашем стационаре остро стоит вопрос борьбы с госпитальными инфекциями.
По ходу изучения проблемы возникают следующие вопросы:
Нужно ли определять продукцию БЛРС энтеробактериями? Мое мнение - нужно. Поскольку при наличии продуцентов БЛРС в отделении (метод двойных дисков), стартовая эмпирическая терапия тяжелых инфекций ЦС III поколения, с большой вероятностью будет неэффективной.
Имеет ли практический интерес определение MBL у P.aeruginosa, Acinetobacter (тест с ЭДТА)? В отделении очень часто высевается полирезистентная синегнойка.
Какие критерии использовать при определении диаметров зон задержки роста:CLSI или EUCAST?
Каким программным обеспечением пользоваться при составлении отчетов? Я знаю три варианта программ (WHONet 5.6, Микроб 2, EASMM Ranbaxy). Бактериологи жалуются, что работа по ведению базы данных (WHONet) занимает очень много времени, а врачи, кому надо, и так знают, что высевают у них в отделении. При такой постановке вопроса, потребность в компьютерных программах мониторинга резистентности вообще отпадает.
Что должен включать в себя микробиологический паспорт (спектр возбудителей, их антибиотикочувствительность, динамику резистентности...)?
Буду очень признателен, если уважаемые коллеги откликнутся, и эта тема будет полезна для дальнейших поисков на тему борьбы с нозокомиальными инфекциями в "полевых условиях"(в условиях ограниченного финансирования... дальше флуд).

[Assandra]

Подобное исследование провели в Хмельницкой областной больнице, это выглядит приблизительно так:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Assandra]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ukr_vigor]

Спасибо большое за помощь!
Может кому интересно, похожий анализ проводился в Донецке.
А.Н. Нестеренко. Выбор антибактериальной терапии хирургического сепсиса с учетом региональных особенностей роста резистентности его основных возбудителей.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ukr_vigor]

Кстати, в понедельник в 11:00 МСК будет проходить видеоконференция проф. Яковлева С.В. "Современные проблемы антибиотикорезистентности в стационаре". Надеюсь получить ответы на многие интересующие меня вопросы. Особенно интересуют вопросы практического использования данных локального мониторинга антибиотикорезистентности.
Адрес вебконференции: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[jmodam]

Сообщение от Assandra

Подобное исследование провели в Хмельницкой областной больнице, это выглядит приблизительно так:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

можно пару вопросов:

1. в списке два пневмококка - №8 и №12. в этом есть какой-то смысл?

2. пневмококк №8 в половине случаев оказался чувствительным к гентамицину. тут явно ошибка - у пневмококка природная устойчивость к гентамицину.

3. пиогенный стрептококк резистентный к амоксициллину - это мировое открытие

[Tihoma]

Сообщение от ukr_vigor

Нужно ли определять продукцию БЛРС энтеробактериями? Мое мнение - нужно. Поскольку при наличии продуцентов БЛРС в отделении (метод двойных дисков), стартовая эмпирическая терапия тяжелых инфекций ЦС III поколения, с большой вероятностью будет неэффективной.

Не надо так категорично отвергать ЦС-3. Просто при назначении а/б терапии надо точно понимать, какой флорой вызван инф. процесс - дикой или нозокомиальной. И стартовая эмпирическая терапия внебольничного перитонита или аспирационной пневмонии вполне может начинаться с амо/кк или ЦС-3 + метронидазол.
Конечно, определение БЛРС - это хорошо. Но долго и дорого. Мы в работе пользуемся косвенными признаками: выявление у энтеробактерий устойчивости хотя бы к одному ЦС-3 трактовать как продукцию БЛРС и назначать карбапенемы или цефоперазон/сульбактам.

[Assandra]

Сообщение от jmodam

можно пару вопросов:

1. в списке два пневмококка - №8 и №12. в этом есть какой-то смысл?

2. пневмококк №8 в половине случаев оказался чувствительным к гентамицину. тут явно ошибка - у пневмококка природная устойчивость к гентамицину.

3. пиогенный стрептококк резистентный к амоксициллину - это мировое открытие

Спасибо за тщательное изучение материалов
По поводу пневмококка - вы правы, явно закралась опечатка в № 8 (вот так у нас всегда - сеем-сеем, потом ...)
Насчет пиогенного спорить, конечно, не стану, но.. когда-то и пенициллин все убивал..
Попробую связаться с исследователями и выяснить эти вопросы.

[ukr_vigor]

Сообщение от Assandra

Подобное исследование провели в Хмельницкой областной больнице, это выглядит приблизительно так:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень интересные данные по S. aureus. По данным таблицы чувствительность к оксациллину 23,3%, тоесть 76,7% MRSA (сами по себе цифры выглядят страшновато), при этом чувствительность к цефазолину 76,5%. При условии, что во всех посевах ставилась чувствительность к обоим антибиотикам, количество MRSA, чувствительных к цефазолину 76,5%-23,3%=53,2%.
Цитата из методических рекомендаций по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам:

1) В практических лаборатриях оценивать чувствительность Staphylococcus spp. к бета-лактамам кроме бензилпенициллина и оксациллина нецелесообразно;
2) Штаммы, устойчивые к оксациллину должны однозначно рассматриваться как устойчивые ко всем доступным бета-лактамам.

Вопрос в том, зачем определять чувствительность к цефалоспоринам у S. aureus?
При такой распространенности MRSA в стационаре, при подозрении на стафилококковую инфекцию, препаратами выбора для эмпирической терапии все равно будут гликопептиды и линезолид.
Возможно есть нюансы о которых мне неизвестно. Уважаемые коллеги, хотелось бы услышать ваше мнение на этот счет (включать ли другие беталактамы, кроме оксациллина, для определения чувствительности стафилококков при разработке микробиологического паспорта).
Буду рад вашим ответам!

[Tihoma]

Вообще-то еще существуют HA-MRSA, к-рые могут быть чувствительны к клиндамицину. А еще не плохо бы тестировать стафилококков на чувствительность к рифампицину, ФХ, гентамицину и ко-тримоксазолу - это тоже возможность комбинированной терапии стафилококковых инфекций на "Крайний случай". Из беталактамов в бактериограмму можно дополнительно включать цефтобипрол - если он есть.

Сообщение от ukr_vigor

При такой распространенности MRSA в стационаре, при подозрении на стафилококковую инфекцию, препаратами выбора для эмпирической терапии все равно будут гликопептиды и линезолид.

Результаты лечения ванкомицином инфекций, вызванных MSSA достоверно хуже, чем у ЦС-1, кроме того, уже и в РФ (насчет Украины - не знаю), зарегестрированы штаммы VISA, против которых ванкомицин, как правило, не эффективен. Теперь всех эмпирически зивоксом лечить? "Может, в консерватории что-то исправить?" (С)

[ukr_vigor]

Результаты лечения ванкомицином инфекций, вызванных MSSA достоверно хуже, чем у ЦС-1, кроме того, уже и в РФ (насчет Украины - не знаю), зарегестрированы штаммы VISA, против которых ванкомицин, как правило, не эффективен. Теперь всех эмпирически зивоксом лечить? "Может, в консерватории что-то исправить?" (С)

Насчет зивокса, конечно же нет, тем более, учитывая его цену и позиционирование как антибиотик глубокого резерва.
Согласны ли вы, что учитывая данные локального мониторинга в Хмельницкой ОКБ, в режим стартовой эмпирической терапии тяжелых госпитальных инфекций можно добавить ванкомицин или тейкопланин, с тем чтобы провести в дальнейшем деэскалацию. Если высеяли MSSA - цефазолин..., MRSA - оставляем гликопептид, или переходим на комбинацию по данным антибиотикограммы. Конечно же нужно учитывать локализацию инфекции, наличие факторов риска, наличие/степень полиорганной дисфункции, но локальный мониторинг должен служить ориентиром для назначения тех или иных АБ в конкретном стационаре.

[jmodam]

Сообщение от ukr_vigor

Согласны ли вы, что учитывая данные локального мониторинга в Хмельницкой ОКБ, в режим стартовой эмпирической терапии тяжелых госпитальных инфекций можно добавить ванкомицин или тейкопланин, с тем чтобы провести в дальнейшем деэскалацию. Если высеяли MSSA - цефазолин..., MRSA - оставляем гликопептид, или переходим на комбинацию по данным антибиотикограммы.

Вопрос был не мне, но читать такое - нет сил.
Если начинать лечить с гликопептидов, т.е. назначать их эмпирически, а через 3-5 дней заменять на что-либо другое (причем зная практическое положение вещей менять будут вовсе не на цефазолин, а на что-то широкого или совсем широкого спектра), то следует гарантировано ожидать рост резистентности стафилококка к гликопептидам.

Гликопептиды, как и линезолид - антибиотик отчаяния. И ни в коем случае не препарат для эмпирической терапии.

Наше здравоохранение от "катастрофы резистентности" спасает только вопиющая бедность. как это не печально.

[Tihoma]

Если в больнице действительно 77% стафилококков - MRSA, то, наверное, согласен (по тейкопланину не скажу, его в РФ нет, так что не очень им интересовался). Но вот это:

По данным таблицы чувствительность к оксациллину 23,3%, тоесть 76,7% MRSA, при этом чувствительность к цефазолину 76,5%.

заставляет думать, что не все там так однозначно. Наверное, лучше сначала навести порядок в баклаборатории.

[ukr_vigor]

Сообщение от jmodam

Вопрос был не мне, но читать такое - нет сил.
Если начинать лечить с гликопептидов, т.е. назначать их эмпирически, а через 3-5 дней заменять на что-либо другое (причем зная практическое положение вещей менять будут вовсе не на цефазолин, а на что-то широкого или совсем широкого спектра), то следует гарантировано ожидать рост резистентности стафилококка к гликопептидам.

Уважаемые коллеги, прошу прощения, если мой пост прозвучал, как призыв назначать гликопептиды эмпирически. Конечно, в подавляющем большинстве случаев этого делать категорически нельзя. Но, как поступить практическому врачу в случае подозрения на тяжелую стафилококковую нозокомиальную инфекцию, когда известно, что более половины всех посевов - стафилококки, и восемь из десяти посевов - MRSA? В данном случае, нужно, хотя бы задуматься об эмпирическом назначении гликопептидов (подчеркиваю, в данном конкретном случае). Конечно, если вы уверены в своей лаборатории.
Ведь именно первые дни антибиотикотерапии влияют на исходы лечения тяжелых инфекций.
Очень часто звучит фраза:"Антибиотики нужно назначать сразу правильно!"(Легче сказать, чем сделать...).
Как бы хотелось вот это "положение вещей" попытаться изменить!
Какие выводы я сделал для себя:
Нельзя слепо следовать результатам антибиотикограммы, нужен постоянный диалог с бактериологами. (В условиях нашего стационара этого достичь пока не удалось).
Нужно, по возможности, контролировать ход бактериологического исследования на всех этапах (по крайней мере при отсутствии тесного сотрудничества с лабораторией).
При назначении антибактериальных препаратов руководствоваться здравым смыслом и, эх... результатами локального мониторинга АБ резистентности.

[Tihoma]

Нельзя слепо следовать результатам антибиотикограммы, нужен постоянный диалог с бактериологами.

Совершенно верно! Антибиотикограмму надо уметь интерпретировать, а потом строго спрашивать у бактериологов - почему этот стафилококк у них получился чувствительным к цефазолину при устойчивости к оксациллину, а синегнойка - чувствительна к цефотаксиму (как у нас, например, бывает)??? Есть надежда, что тогда они начнут задумываться о том, что делают...

Нужно, по возможности, контролировать ход бактериологического исследования на всех этапах (по крайней мере при отсутствии тесного сотрудничества с лабораторией).

С трудом представляю себе, как это можно сделать (контролировать, как бактериологи выделяют чистую культуру? в каком режиме работает термостат? как заливается агар? - там очень много тонкостей), но, по крайней мере на первый этап исследования - забор материала - Вы повлиять в силах. Для этого рекомендуется регулярно проводить обучение сестер и периодически лично контролировать их.

При назначении антибактериальных препаратов руководствоваться здравым смыслом и, эх... результатами локального мониторинга АБ резистентности.

Золотые слова!