Копирую недавний блог В.В.Власова на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Приятно, что мои мысли не расходятся с рассужлениями умного человека. Свою позицию (сходную) я высказал в своей новой колонке во 2 номере "Клинической и экспериментальной эндокринологии" за этот год. Скоро выйдет в свет.
---------------

Скрининг становится главным врагом…

В первых числах сентября в Вашингтоне состоится интересная конференция Preventing Overdiagnosis

Проблема гипердиагностики в последние десятилетия выходит буквально на первое место. Если раньше речь шла только о развитии «настороженности», то теперь врачи оказываются под давлением полного комплекта — от создания «болезни» к ее продвижению в общество, оказанию давления обществом на врачей, предложением услуг для решения этой проблемы, а потом путем давления — принуждения врачей прописывать недействующее лекарство от несуществующий болезни, да еще добиваются, чтобы лекарство закупалось за общественный счет.

Думаете, преувеличиваю?

Да нет! Вот, у мужчин, кому надо, появилась виагра. Чудо не чудо, но половине мужчин помогает отлично, кому надо. Понятно, почему и как. У мужчин же там гидравлика, сантехника, сосуды.

Умная злобная фарма захотела симметрично окучить женщин. Не беда, что у них в принципе нет ни такой проблемы, ни такой гидравлики. Лозунг: по справедливости нужно и женщинам лекарство! От чего? А от того! От пониженного желания.

И предлагается препарат, который при массе побочных эффектов имеет действенность — в контролируемых условиях!!! внимание!!! то ли один дополнительный оргазм в месяц, то ли один в два месяца. То есть если у женщины один раз в месяц, то она может благодаря приему дорогого токсичного препарата, может быть, получить еще один.

То. что американская FDA разрешила этот препарат, это, конечно же, признак слабости разрешительной системы перед лицом озабоченной общественности. Я нисколько не сомневаюсь, что в России этот препарат будет разрешен уже «завтра», ибо там, где у американцев веко дрогнет, там у наших разрешителей рука лодочкой складывается.

Вот пример того, как наши российские бизнесмены разрабатывают нишу гипердиагностики. Предлагают скрининг на болезни щитовидной железы. Хорошо известно, что этот скрининг не полезен, точнее, пользы от него не обнаруживается, а вред — колоссален, поскольку массы людей с бессимптомными отклонениями подвергаются дорогостоящим обследованиям и даже тарвматичному лечению, а некоторые даже становятся инвалидами. Да, именно так: был здоровый человек, его обследовали, нашли «узел»… и оказался он без щитовидной железы…

Эндокринологи — не только чемпионы по прописыванию лекарств среди всех врачей, они еще и чемпионы скринингов. Больше всего они любят скрининг на диабет (второго типа, разумеется). Благодаря их усилиям — снижению порога диагностики диабета, изменению методов тестирования, наконец, проведению скрининга — количество «больных диабетом» в мире все растет. А им того и надо. Фармкомпании, которые стоят у них за спиной, щедро оплачивают эти скрининги. Справедливости ради скажем, что компании, производящие приборы для анализа или средства ухода, точно так же заинтересованы в скринингах и расширении числа больных.

Василий Власов

==============

Копия призыва к скринингу

Уважаемые коллеги!

25 мая – Всемирный день щитовидной железы. В этом году на территории России, Беларуси и Казахстана впервые реализуется масштабный проект «День здоровья щитовидной железы».

Проверьте свои знания и станьте участником уникального проекта! Приглашаем вас пройти тотальный диктант для врачей-эндокринологов на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Залогом своевременной и успешной помощи пациенту является высококвалифицированная работа врача. Будьте в авангарде современной медицины!

День щитовидной железы призван привлечь внимание к вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. 21 мая 2015 г. в 9 городах России, Беларуси и Казахстана в один день и час состоялись научно-практические конференции для врачей, где в качестве лекторов выступили ведущие специалисты в области эндокринологии различных стран.

23 мая 2015 г. во всех медицинских офисах ИНВИТРО состоится социальная акция «Проверь себя», в рамках которой каждый желающий может пройти обследование уровня ТТГ за 1 рубль. Для врачей и пациентов работает специальный интернет-раздел проекта.

Приглашаем к участию в проекте Вас и Ваших коллег!

С уважением,

Организационный комитет проекта

«День здоровья щитовидной железы-2015»

Об этом же на страницах BMJ: Preventing overdiagnosis: the myth, the music, and the medical meeting. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фору росс. эндокринологам по гипер(лже)диагностике могут дать росс. акушер-гинекологи: почти 100% скрин на маркеры гемостаза, мутации, диагноз тромбофилия и как следствие почти 100% гарантия назначения кроверазжижающих препаратов в виде низкомолек. гепаринов - 100-200 ненужных уколов в живот...

Проблема тироидной гипердиагностики не только в РФ, а и во многих других странах:

Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Thyroid cancer incidence attributable to overdiagnosis in the United States 1981-2011 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Access, excess, and overdiagnosis: the case for thyroid cancer (Канада) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Так вот: посмотрел я на сайт, упомянутый в старт-топике - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. - и понял: "День щитовидной железы" в России приватизирован. Не знаю состава "Организационного комитета проекта" приватизаторов, но те, кто готовил материал на сайте "протвоездоровье" наделали очень много ляпов. Я не противник приватизации (даже, боюсь сказать, ее сторонник), но только, если за дело берутся толковые люди, а не менагеры по продажам.

"Самое верное оружие против заболеваний щитовидной железы – здоровый образ жизни". Кто бы спорил!

"При этом ежедневное меню обязательно должно включать необходимую для организма норму йода. Если его источником будут только натуральные продукты (выделено мной), то эксперты исключают возможность передозировки". Эксперты также просят внести в студию “ненатуральные” продукты, так как очень любопытно на них взглянуть.

А вот еще перл: "Морская капуста – настоящий кладезь йода. В 100 граммах капусты содержится не только 500 мкг этого важнейшего минерала, но также и активные вещества, позволяющие организму усваивать йод". Про активные вещества забудем, только йода в 100 г Laminaria japonica содержится до 0,5% сухого веса. Это выходит почти 500 мг (миллиграмм, не микрограмм) на 100 г капусты. Или я ошибся в подсчетах?

В отношении йодированной соли применено новое прилагательное – «свежая». Вообщем понятно, что имелось имелось в виду, но правильно говорить – адекватно йодированная.

Но крещендо достигается в разделе “Провериться или нет?” Нужно это – по корявому объяснению менагеров по продажам – потому, что “Большинство субъектов Российской Федерации относятся к регионам с пониженным содержанием йода в питьевой воде, что наряду с зачастую плохой экологической обстановкой и несбалансированным питанием приводит к различным заболеваниям щитовидной железы.”

Вопросник чуден как Днепр при тихой погоде: он составлен так, что “большая часть Ваших ответов «Да»" - гарантировано. А по сему “необходимо обратиться за консультацией к специалисту”, а перед этим за 1 рупь сделать анализ ТТГ в сети известной лаборатории, которая входит к Оргкомитет.

Увы,увы...
Скрининги - вещь спорная, диагностика диабета на стадии с- ма диабетической стопы - трагичная.
Проф . Власов - замечательный специалист в области эпидемиологии , он совершенно прав в том смысле, что отрезные критерии субклинических состояний весьма рыхлые , но УЗИ щитовидной железы никем и никогда в скрининг не включалось.
Глюкоза крови после 45 лет ограничивает наше право на свободное съедание очередного кусочка торта ( критерии классов нарушения углеводного обмена менялись на наших глазах) , и особо страшного в ее оценке раз в три года у лиц без факторов риска вроде как нет.
ТТГ у беременных ?
экономическая целесообразность не доказана, в медицинской доказана только акушерская составляющая - а интеллект и всякое там IQ - дело спорное

Тут два аспекта: тратить средства и силы на ТТГ у беременных или просто добиться у них оптимального потребления йода (по мичурински: "мы не может ждать милости от природы, взять их - наша задача").
Вот на этой неделе в Lancet Diabetes and Endocrinology Volume 3, No. 9, p715–722, September 2015 вышла статья "Costs and benefits of iodine supplementation for pregnant women in a mildly to moderately iodine-deficient population: a modelling analysis"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Our systematic search identified 1361 published articles, of which eight were assessed to calculate the monetary value of an IQ point. A discounted lifetime value of an additional IQ point based on earnings was estimated to be £3297 (study estimates range from £1319 to £11 967) for the offspring cohort. Iodine supplementation was cost saving from both a health service perspective (saving £199 per pregnant woman [sensitivity analysis range –£42 to £229]) and societal perspective (saving £4476 per pregnant woman [sensitivity analysis range £540 to £4495]), with a net gain of 1·22 IQ points in each analysis.

Тут наверное спервые дана примерная цена единицы IQ. В комментарии к этой статье моя коллега по IGN Elizabeth Pearce пишет, что проведение полноценного рандомизированного исследования по влиянию йодных добавок на интеллектуальное развитие детей практически невозможно, так как этические комитеты не согласны с созданием плацебо групп.

Впрочем, в своем блоге проф. Власов пишет о том, что скринингом (как
"Днем щитовидной железы" в России) все чаще управляют менагеры по продажам, используя для этого все современные возможности коммуникативной деятельности, маркетинга, агитации и пропаганды. И это иной сюжет...

Менагеры присоединились ко Дню щитовидной железы в этом году - увы, увы...
Вообще в отличие от Дня диабета День щитовидной железы ттлько появляется на наших полях ...хотя узи оной - самое распространенное развлечение
А с йодированием мы терпим фиаско - в наше буйное время еще соль йодировать? Да население пойдет с вилами на врачей - убийц . Увы, когда это быоо проще сделать в тучные нулевые нам помешала жадность менагерлв по БАДам , а теперь не до грибов

Честно скажу - не согласен в вашим утверждением. Что еще нельзя делать в "наше буйное время", а, между тем, легко делается? С одобрения 86% населения.

Я сама с ним не согласна - но ведь ликвидация была бы благим делом- а кто в нашей стране согласится на благое дело ? Глупость - пожалуйста .

Будь я даже негром преклонных годов... Нет, не так... Будь мне за 45 лет, я, пожалуй, был бы рад за 1 рубль исследовать ТТГ (с периодичностью раз в три-пять лет). Инвалидизации это за собой не влечет. Гипотиреоз, который в популяции случается, иначе не диагностируешь (разве что микседематозной комы ждать), а на исследования типа NHANES деньги находятся далеко не у всех (точнее, у всех их не находится). Да и недооценивать 86% населения вряд ли стоит - всем понятно, что при получении за 1 рубль цифры в референсе к врачу никто не пойдет (за исключением тех, кто в силу тревожности и без того пришли бы на консультацию, чтобы получить направление на сдачу ТТГ).

Как по мне, в исходной публикации краски уж слишком сгущены.

Уважаемый Василий,

Несмотря на Ваши личные пожелания (быть или не быть поскринированным в зависимости от расовой или возрастной принадлежности) разные организации/сообщества по разному оценивают необходимость сей процедуры у бессимптомных взрослых:

Recommendations of Six Organizations Regarding Screening of Asymptomatic Adults for Thyroid Dysfunction

American Thyroid Association -> Women and men >35 years of age should be screened every 5 years.
American Association of Clinical Endocrinologists -> Older patients, especially women, should be screened.
American Academy of Family Physicians -> Patients ≥60 years of age should be screened.
American College of Physicians -> Women ≥50 years of age with an incidental finding suggestive of symptomatic thyroid disease should be evaluated.
U.S. Preventive Services Task Force -> Insufficient evidence for or against screening
Royal College of Physicians of London -> Screening of the healthy adult population unjustified

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и проблема в том, что диагностическая сила ТТГ (при клин. подозрении на дисфункцию ЩЖ) и скрининговая несколько отличаются и по специфичности и по чувствительности:

When used to confirm suspected thyroid disease in patients referred to a specialty endocrine clinic, TSH has a high sensitivity (98 percent) and specificity (92 percent). When used for screening primary care populations, the positive predictive value of TSH in detecting thyroid disease is low; further, the interpretation of a positive test result often is complicated by an underlying illness or by frailty of the patient... A severe nonthyroid disease can lead to a false-positive TSH test result; in a recent systematic review of TSH used to screen patients admitted to acute care and geriatric hospitals, the positive predictive value of a low TSH was 0.24 for hyperthyroidism and 0.06 for hypothyroidism.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемый Вадим Валерьевич, боюсь, Вы неверно меня поняли (или, точнее, я был слишком неконкретен): я говорил именно о том, что многие профессиональные ассоциации не видят в скрининге вселенского зла (по крайней мере, пять из шести, перечисленных Вами), расходясь лишь в определении целевой группы (это, заметьте, продукт консенсуса, т.е. мнения отдельных экспертов могут сильно различаться). Мне это известно и близко в силу профессиональных интересов, поэтому я в своем посте сосредоточился, скорее, на литературно-художественной, нежели доказательной части.

А вот эутиреоидная патология к обсуждаемому вопросу не относится, это совсем отдельная клиническая ситуация.

Не вспомню, кто и когда это произнёс, но это был кто-то из известных нам экспертов: "Пожалуй, молодые здоровые мужчины - единственные, кому можно спокойно не назначать ТТГ".

Йодирование соли йодированием , а гипотироз - гипотирозом.

Уважаемый доктор Самитин,

Ваша точка зрения вполне имеет право на существование, тем более, как вы правильно заметили, многие профессиональные организации такой скрининг поддерживают (U.S. Preventive Services Task Force не поддержал необходимость скрининга). Причем, чем более эти ассоциации приближены к искомой железе, тем более расширенными являются показания к скринингу. Все так, но, как в том старом анекдоте про Василия Ивановича, "есть нюанс", даже несколько:

- исследование за один рупь проводилось только во время акции в мае, сколько это стоит сегодня (в связи с падением курса рубля) сказать не могу,
- побочных действий такой анализ не имеет за исключением того, что даже при минимальном повышении уровня ТТГ выше "нормы" (границы которой уже чрезвычайно занижены) человеку назначат совершенно ненужное и бессмысленное лечение тироксином, повторные анализы, начнут корректировать дозу и простого человека, пришедшего с улицы, теперь уже можно называть пациентом. При том, что человек этот ничем не болен, так как субклинический гипотиреоз - это только фактор риска.
- В США по некоторым оценкам до 20% женщин старше 60 лет уже находятся "на лечении" тироксином и число их растет. Я это вижу лично среди знакомых, так как сам нахожусь в этой возрастной группе. Про то, во что это обходится национальному здравоохранению говорить не буду: цифр у меня таких нет. Про пользу тоже - она весьма маловероятна.
- @@на исследования типа NHANES деньги находятся далеко не у всех (точнее, у всех их не находится).@@ Не совсем понял вас: NHANES это не скриниговая программа, это общенациональное эпидемиологическое обследование, которое проводится в США раз в 10 лет.

Разделяю вашу озабоченность проблемой "ярлыка" и ненужного лечения при однократно выявленном повышении ТТГ незначительном - и половина нашей работы на форуме об этом. НО ведь не скрининг же виноват в том , что результат будет неправильно истолкован ?
Как формулируют эту мысль ( "скрининг становится главным врагом "|) на моей исторической родине - "И Гнат не виноват , и Горпина неповинна - а виновата хата , шо впустила Гната "
Мб , перенесем центр тяжести со скрининга как такового на показания и группы скрининга и оценку результатов ?
Спорно само отнесение к классам нарушения углеводного обмена , спорны отрезные критерии по давлению ,спорны отрезные критерии по липидам и по МПК - бесспорно наличие доклинических стадий заболеваний и бесспорно нелепы самопальные скриниги - УЗИ щитовидной железы всем и вся , 17 опг беременным и пр