Определение овуляции при приеме гормонов

Уважаемый доктор! Я принимаю Микрофоллин с 5 по 14 день цикла+Утрожестан с 15 по 24 день цикла. Цикл всегда был около 30 дней, после первого цикла приема этих препаратов месячные пришли на 6 дней раньше. Если ли овуляция и когда она у меня ни я, ни врач не знаем, так как я 3 года пила Диане-35 (поликистоз и как следствие сильная гиперандрогения). В прошлом цикле скачок был начиная с 16 дня по 0.1 градуса в день. В этом цикле (уже на препаратах) БТ начала подъем на 13 день в течение 4 дней поднялась с 36,2 до 36,8 и вторую фазу держалась 36,8-36,9, перед менстр. был скачок до 37,2 и в день М. спад до 36,5. Врач моя отмахивается от меня при распросах про "забивание" овуляции Утрожестаном. Прогестерон мне назначали сдавать почему-то на 5-7 день, он показал <0,64 при норме от < 0,64. Подскажите, когда мне лучше его принимать, с какого дня цикла и, читала, что Утрожестан лучше принимать немного позже, чтобы не помешать овуляции. Как мне быть с микрофоллином, немного Если Утрожестан принимать немного позже, то придется затягивать прием Микрофоллина (допустим не с 5 по 14, а с 5 по 16 день цикла)? Что думаете? Спасибо.

[Борис Каменецкий]

Ув. Галюсик!

Мне кажется если врач от Вас отмахивается, то вопрос прежде всего в целесообразности продолжения наблюдения у этого врача.
Что же касается интерпретации данных БТ ....
Почти ежедневно я получаю вопросы так или иначе касающиеся интерпретации данных базальной (ректальной) температуры. Ниже я хотел бы привести небольшой обзор литературы, касающийся этого исследования. Действительно, на протяжении десятилетий этот метод являлся единственно доступным и наиболее используемым врачами, занимающимися проблемами бесплодного брака. Не секрет, что и в настоящее время, несмотря на значительные изменения в диагностике эндокринных нарушений, при доступности более современных и точных диагностических возможностей, этот метод остается, как ни странно, доминирующим.
Основой метода является опосредованное воздействие прогестерона (основного гормона второй фазы цикла) на терморецепторы гипоталамуса, в связи с чем и повышается базальная температура во вторую фазу менструального цикла. Еще в 1888 году А.В.Репрев установил, что температура тела перед менструацией повышается, а во время месячных понижается. А.И. Рубель (1927) считал, что субфебрилитет у женщин может быть эндокринного происхождения и находится в зависимости от функции яичников. В 1938 году Rubinstein описал предовуляторное снижение температуры, которое по его мнению, обусловлено эстрогенным влиянием. В 1950 году Palmer эксперементально доказал, что под влиянием эстрогенов ректальная температура снижается, а под воздействием прогестерона – повышается.
Что же касается итнтерпретации этих данных и попытки установить день овуляции, то большинством исследователей признано, что день овуляции совпадает с днем «перед началом повышения температуры» (Е.П.Майзель, 1965).
В отечественных классических руководствах по гинекологии прошлых лет описано пять основных типов температурных кривых:
I тип – повышение температуры во вторую фазу цикла не менее чем на 0,4 С; имеется «предовуляторное» и «предменструальное» падение температуры. Длительность повышения температуры 12-14 дней. Такая кривая типична для нормального двухфазного менструального цикла;
II тип – имеется слабо выраженных подъем температуры (0,2-0,3 С) во вторую фазу. Такая кривая свидетельствует об эстроген-прогестероновой недостаточности;
III тип – температура повышается незадолго перед менструацией и нет «предменструального» ее падения. Вторая фаза короче 10 дней. Такая кривая характерна для двухфазного менструального цикла с недостаточностью второй фазы;
IY тип – монотонная кривая (нет изменений на протяжении всего цикла). Такая кривая отмечается при ановуляторном (овуляция отсутствует) цикле;
Y тип – атипическая (хаотичная) температурная кривая. Отмечаются большие размахи температуры, не укладывается ни в один из вышеописанных типов. Такой тип кривой может наблюдаться при выраженной эстрогенной недостаточности, а так же может зависеть от случайных факторов (В.Н. Кустаров, П.Х. Пахк, 1991).
Повышение базальной температуры происходит, как считает ряд авторов (Moghissi K.S., Syner F.N., Evans T.N., 1972; Ross G.T.,Cargille C.M., Lipsett M.B., Rayford P.L., Marshal J.R., Strott C.A., Rodbard D.,1970), когда уровень прогестерона в сыворотке крови превышает 2,5-4,0 нг/мл (7,6-12,7 нмоль/л). Однако, монофазная базальная температура была выявлена у ряда пациентов с нормальным уровнем прогестерона во вторую фазу цикла (Johansson E.D.B., Larsson-Cohn U., Genizell G.,1970). Кроме того, монофазная базальная температура отмечена, приблизительно, при 20% овуляторных циклов (Bauman J.E., 1981; Moghissi K.S.,1976). Простая констатация двухфазной базальной температуры не доказывает и нормальную функцию желтого тела (Bauman J.E., 1981). Базальная температура также не может применяться для определения времени наступления овуляции, так как и при лютеинизации неовулировавшего фолликула наблюдается двухфазная базальная температура (Yoshimura Y., Tada S., Oda T., Nakamura Y., Maruyama K., Ishikawa F., Ebibara T., Hirota Y., 1989). Тем не менее продолжительность лютеиновой фазы в соответствии с данными базальной температуры и низкая скорость подъема базальной температуры после овуляции принимаются многими авторами (Исакова Э.В., 1993, Downs K.A., Gibson M., 1983) в качестве критериев диагностики синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула. Ряд факторов, таких как курение, интенсивная умственная работа, предшествующий половой акт, несоблюдение определенного времени измерения температуры могут существенно изменять ее параметры (Tachezy, 1959). Исследования последних лет наглядно показывают, что корреляция между изменениями базальной температуры и овуляторными изменениями в яичниках (подтвержденных при помощи ультразвукового исследования) не превышает 40%.
Этот метод может использоваться женщинами в качестве «домашнего теста» при заведомо известном отсутствии патологии менструального цикла для планирования беременности.
Для определения дня овуляции методом выбора на сегодняшний день является ультразвуковой мониторинг. Этот метод позволяет получить объективное свидетельство о наличии или отсутствии овуляции.

Как мне быть с микрофоллином, немного Если Утрожестан принимать немного позже, то придется затягивать прием Микрофоллина (допустим не с 5 по 14, а с 5 по 16 день цикла)? Что думаете?

Ни один из назначаемых Вам препаратов не относятся к препаратам стимулирующим наступление овуляции.

Уважаемый доктор Каменецкий! Спасибо Вам огромное за ответ. Я не знаю, что делать, сегодня уже 2 день цикла, с 5 дня я опять должна принимать Микрофоллин и далее Утрожестан. как писала выше. Посоветуйте мне, пожалуйста, что мне делать. За эти 2 рабочих дня я все равно не успею попасть ни к одному хорошему врачу, да и найти его для начала тоже надо. Я наблюдалась в известном центре незадолго до последнего назначенного мне лечения и там мне сразу хотели прописывать стимуляцию Клостилбегитом, отчего я отказалась добровольно, так как у меня всегда был стабильный цикл и беременеть я просто еще не пробовала за последние 3 года, так как принимала Диане-35 по причине сильной гиперандрогении (очень сильное выпадение волос).
Мне врач назначили УЗИ-мониторинг, но сказала делать его сразу после подъема температуры. Я не знаю, есть ли у меня вообще овуляция сейчас, а делать УЗИ 5-6 раз за цикл у меня нет возможности. По поводу Утрожестана врач говорит, что он "будет только подстегивать овуляцию", но я читала много архивов медицинских форумов и врачи пишут, что если пить его с 14 дня цикла, он может подавлять овуляцию. Доктор, посоветуйте мне. очень вас прошу, может мне сейчас вообще не стоит пить Микрофоллин, а принимать Утрожестан дня с 18-ого и пытаться забеременеть? Какое вообще еще возможно лечение при поликистозе (ЛГ выше ФСГ в 2 раза). Лапароскопию мне пока не советуют делать. я вам очень благодарна.

[Борис Каменецкий]

Ув. galusik!

Я не смогу заочно сделать кокое-либо назначение. Кроме того, наличие СПКЯ, может быть не единственной причиной бесплодия.

Лапароскопию мне пока не советуют делать

Дело в том, что может получиться так, что Вы будете сейчас заниматься восстановлением нормального овуляторного цикла, а через год окажеться, что есть еще и проблемы с проходимостью маточных труб.
Мне кажется, что лечение необходимо начинать только после установления точной причины. Я прочитал Ваши сообщения по поводу уз-гистеросальпингоскопии. Не думаю, что это лучший метод диагностики состояния маточных труб и органов малого таза в целом.
Как и всегда я могу на данном этапе только рекомендовать проведение тщательного обследования.
В рамках этого форума очень часто задаются вопросы относительно обследования при бесплодии. Ниже я хотел бы привести перечень обследования, позволяющий установить причину бесплодия и провести адекватное лечение. Естественно, при выявлении какой-либо патологии этот перечень может быть изменен:

Обследование мужа:
1. спермограмма с учетом 3-5 дней воздержания
2. морфологическое исследование сперматозоидов по Крюгеру
3. бактериологическое исследование эякулята

Обследование жены:
1. исследование состояния матки и проходимости маточных труб (гистерография или гистероскопия и лапароскопия)
2. анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (эстрадиол), Пролактин, Тестостерон, Прогестерон, Т3, Т4, ТТГ (по показаниям)
3. обследование крови на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител
4. заключения узких специалистов по показаниям
5. бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала на хламидии, микоплазму и уреаплазму

Кроме вышеперечисленного перед проведением процедуры ЭКО (если это необходимо), назначается ряд исследований, необходимых для проведения оперативного вмешательства (группа крови и резус-фактор, анализы крови на RW, СПИД и австралийский антиген, анализ крови на а/т к вирусу гепатита С, клинический анализ крови +свертываемость, мазки на флору и степень чистоты, документы о проведенном ранее обследовании и лечении)