#1
|
|||
|
|||
Íàñêîëüêî äîêàçàíà ïîëüçà ëå÷åíèÿ ãåïàòèòà Ñ?
Äîáðûé äåíü!
Ïîìîãèòå, ïîæàëóéñòà, ðàçîáðàòüñÿ âîò ñ êàêèì âîïðîñîì. Åñòü òàêîå çàáîëåâàíèå - ãåïàòèò Ñ. È åñòü ïðèìåíÿåìûå â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñõåìû ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ (ñ èíòåðôåðîíîì/ïåãèíòåðôåðîíîì, ðèáàâèðèíîì, èíãèáèòîðàìè è ò.ä.). Ëå÷åíèå íåäåøåâîå, íåðåäêî ñâÿçàíî ñ ñåðüåçíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êàê ïîíÿë, ëå÷åíèþ íåäîñòàåò äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû. Ïîýòîìó, íåêîòîðûå çàïàäíûå ýêñïåðòû âûñêàçûâàþòñÿ ïðîòèâ íàçíà÷åíèÿ òàêîãî ëå÷åíèÿ: "Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ íå áûëà äîêàçàíà îòíîñèòåëüíî ïðåäîòâðàùåíèÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî çàáîëåâàíèÿ, ëå÷åíèå äîðîãîå è âûçûâàåò ñóùåñòâåííóþ çàáîëåâàåìîñòü (âêëþ÷àÿ ñìåðòü). Ýòî íåïîäõîäÿùåå êëèíè÷åñêîå ðåøåíèå - ïðîïèñûâàòü òîêñè÷íóþ òåðàïèþ (îñîáåííî äîðîãóþ) êîòîðàÿ íèêîãäà íå ïîêàçûâàëà êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ â êà÷åñòâåííî âûïîëíåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ." ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ], êòî íå ÷èòàåò ïî àíãëèéñêè, ïåðåâîä - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) Òàêæå, èçâåñòíûå çàïàäíûå ãåïàòîëîãè ïðèçíàþò ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]), ÷òî òåðàïèè ãåïàòèòà Ñ íåäîñòàåò äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû: "the frequently reported association between SVR and improved clinical outcome from cohort studies neither validates SVR as a surrogate endpoint nor confirms that antiviral therapy has clinical benefits. This requires RCTs to indicate that interferon therapy positively affects SVR as well as clinical outcome" "÷àñòî ñîîáùàåìàÿ ñâÿçü ìåæäó ÓÂÎ è óëó÷øåíèåì êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ èç êîãîðòíûõ èññëåäîâàíèé íå ïîäòâåðæäàåò ÓÂÎ êàê ñóððîãàòíóþ êîíå÷íóþ òî÷êó, è íå ïîäòâåðæäàåò, ÷òî ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ èìååò êëèíè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà. Òðåáóþòñÿ ÐÊÈ, ÷òîáû ïîêàçàòü, ÷òî èíòåðôåðîíîòåðàïèÿ ïîçèòèâíî âëèÿåò êàê íà ÓÂÎ, òàê è íà êëèíè÷åñêèå èñõîäû." "definite evidence for the clinical efficacy of interferon therapy was never established and SVR was never formally validated. The use of SVR as surrogate outcome measure thus remains with some uncertainty. " "ÿâíûå äîêàçàòåëüñòâà êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè èíòåðôåðîíîòåðàïèè íèêîãäà íå áûëè óñòàíîâëåíû è êðèòåðèé ÓÂÎ íèêîãäà íå áûë ôîðìàëüíî ïðîâåðåí. Ïîýòîìó, îñòàåòñÿ íåêîòîðàÿ ñòåïåíü íåóâåðåííîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè ÓÂÎ äëÿ èçìåðåíèÿ ñóððîãàòíîãî ðåçóëüòàòà." "To conclude, we are aware that definite proof for the surrogacy of SVR and clinical benefit of interferon-based antiviral therapy is lacking." " çàêëþ÷åíèå, ìû ïîíèìàåì, ÷òî îïðåäåëåííûõ äîêàçàòåëüñòâ ñóððîãàòíîñòè ÓÂÎ è êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ îñíîâàííîé íà èíòåðôåðîíå ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè íåäîñòàåò." Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ìíîãèì áîëüíûì ïðîïèñûâàþò ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ - â òîì ÷èñëå, â çàïàäíûõ ñòðàíàõ.  îáùåì, ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî ýòà òåðàïèÿ, íó, âèäèìî, íå "ôóôëîìèöèí" ("ôóôëîìèöèí" - êàê ïîíèìàþ, ýòî òî, ÷òî âîîáùå íå èìååò äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû) - íî êàê "êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ". Èäóùèé ëå÷èòü ýòî äåëî, â êàêîé-òî ñòåïåíè, ÿâëÿåòñÿ "ïîäîïûòíûì êðîëèêîì" - âåäü ïîëüçà òåðàïèè äëÿ çäîðîâüÿ íå áûëà äîêàçàíà â êà÷åñòâåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ. Âåðíî? |
#2
|
||||
|
||||
Íå âåðíî.
Áåç êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé òðåáóåìîãî êà÷åñòâà ðåãèñòðàöèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå ìîæåò áûòü ïî îïðåäåëåíèþ íè â ÑØÀ(FDA), íè â Eâðîïå(EMA).
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#3
|
|||
|
|||
Êàê Âû ñ÷èòàåòå, ÷òî èìåííî íåâåðíî?
Õîòåëîñü áû ðàçîáðàòüñÿ â âîïðîñå ñ ïîçèöèé íàó÷íîé ìåòîäîëîãèè äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, à íå ñ ïîçèöèé "äîâåðèÿ ðåãóëÿòîðó" FDA.  òîì ÷èñëå ïîòîìó, ÷òî, íàïðèìåð, â Ðîññèè ðåãóëÿòîð äîïóñòèë ïðåïàðàò "àðáèäîë" êàê ýôôåêòèâíûé, à ìíîãèå ãðàìîòíûå âðà÷è ñ÷èòàþò, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü åãî íå äîêàçàíà â êà÷åñòâåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ. Ò.å., ìíåíèå ðåãóëÿòîðà íå âñåãäà îçíà÷àåò, ÷òî ñ ïîçèöèé íàó÷íîé ìåòîäîëîãèè ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà êà÷åñòâåííî äîêàçàíà. Ïîýòîìó âîçíèêàåò âîïðîñ - ïðîâîäèëèñü ëè êà÷åñòâåííûå ðàíäîìèçèðîâàííûå èñïûòàíèÿ, â êîòîðûõ äîêàçàíà ïîëüçà òåðàïèè ãåïàòèòà Ñ â ïëàíå ïðîäëåíèÿ æèçíè ïàöèåíòà? Âû ìîæåòå ïðèâåñòè ññûëêè íà òàêèå èññëåäîâàíèÿ? Êàê ïîíÿë, âîïðîñ íå òàêîé ïðîñòîé, êàê íåðåäêî êàæåòñÿ íà ïåðâûé âçãëÿä. Àâòîð ïåðâîé öèòèðóåìîé ñòàòüè (R.Koretz) - èçâåñòíûé àìåðèêàíñêèé ýêñïåðò â îáëàñòè äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, âíåñøèé âêëàä â îòêðûòèå âèðóñà ãåïàòèòà Ñ. Àâòîðû âòîðîé ñòàòüè - èçâåñòíûå çàïàäíûå ãåïàòîëîãè M.Manns, H.Wedemeyer è äð. H.Wedemeyer íåêîòîðîå âðåìÿ áûë ãåíåðàëüíûì ñåêðåòàðåì EASL. |
#4
|
||||
|
||||
Íå íàäî âûäåðãèâàòü îòäåëüíûå ôðàçû èç êîíòåêñòà.  ñòàòüå ðå÷ü èäåò íå îá îòñóòñòâèè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè, áàçèðóþùåéñÿ íà èíòåðôåðîíàõ.
Òåîðåòè÷åñêèìè èçûñêàíèÿìè ìû íå áóäåì çàíèìàòüñÿ. Ñ Ìàííñîì è Âåäåìåéåðîì ÿ î÷íî îáùàëñÿ â÷åðà äíåì, íå äàâèòå èìåíàìè àâòîðèòåòîâ.  ÷åì âàø êîíêðåòíûé êëèíè÷åñêèé âîïðîñ?
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#5
|
|||
|
|||
> ñòàòüå ðå÷ü èäåò íå îá îòñóòñòâèè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè, áàçèðóþùåéñÿ íà èíòåðôåðîíàõ.
Êàê ïîíèìàþ, ðå÷ü èäåò î íåäîñòàòî÷íîé äîêàçàííîñòè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè. Ò.å. ïðèìåðíî êàê åñëè ïðåïàðàò íàõîäèòñÿ, ñêàæåì, â òðåòüåé ôàçå êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé. Íåêîððåêòíî ñêàçàòü, ÷òî "äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè ó òàêîãî ïðåïàðàòà íåò âîîáùå", ñ äðóãîé ñòîðîíû - äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè òàêîìó ïðåïàðàòó íåäîñòàåò. Êàê ìíå êàæåòñÿ, ýòî äîâîëüíî ñåðüåçíûé âîïðîñ - íàñêîëüêî äîêàçàíà ïîëüçà òåðàïèè, ñ ïîçèöèè íàó÷íîé ìåòîäîëîãèè - ÷òîáû âðà÷è è ïàöèåíòû ðåàëüíî çíàëè è áûëè óâåðåíû îòíîñèòåëüíî òîãî, íàñêîëüêî äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ. Îñîáåííî, åñëè ýòè ïðåïàðàòû íåäåøåâî ïàöèåíòàì îáõîäÿòñÿ è èìåþò ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû. Ê òîìó æå, åñëè àâòîðèòåòíûå âðà÷è ïðèçíàþò, ÷òî äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû òåðàïèè íåäîñòàåò. Ïîýòîìó è ïîïðîñèë ññûëêè íà ïîäòâåðæäàþùèå èññëåäîâàíèÿ. Íî åñëè Âû íåãîòîâû îáñóæäàòü ýòîò âîïðîñ ïî ñóùåñòâó â ñèëó òåõ èëè èíûõ ïðè÷èí, íå ìîæåòå ïðèâåñòè ññûëêè íà òàêèå èññëåäîâàíèÿ - Âàøå ïðàâî íå îòâå÷àòü, êîíå÷íî. Äóìàþ, ýòî ëèøíèé ðàç áóäåò ïîäòâåðæäàòü, ÷òî òóò íå âñå òàê ïðîñòî. |
#6
|
||||
|
||||
Òóò âñå ïðîñòî. Ïðåïàðàò íå ìîæåò áûòü çàðåãèñòðèðîâàí áåç ïîëíîãî ïàêåòà äîêóìåíòîâ, âêëþ÷àþùåãî ðåçóëüòàòû âñåõ ôàç êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé.
 ñòàòüå ðå÷ü èäåò î òîì, ÷òî óñòîé÷èâûé âèðóñîëîãè÷åñêèé îòâåò îòðàæàåò òîëüêî âèðóñîëîãè÷åñêèé îòâåò, à íå âåñü êîìïëåêñ ïðîáëåì áîëåçíè ïå÷åíè - ðåäóêöèÿ ôèáðîçà, óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, óìåíüøåíèå ñìåðòíîñòè, óìåíüøåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ êàðöèíîìû ïå÷åíè è ò.ï. ó áîëüíûõ ñ öèððîçàìè ïå÷åíè â ïåðâóþ î÷åðåäü. Êðîìå òîãî, åñòü åùå âîïðîñû áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè òåðàïèè, ðàçâèòèÿ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ... Íî ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ èìååò äîêàçàòåëüíóþ áàçó, ñ êîòîðîé ìîæíî îçíàêîìèòüñÿ íà ñàéòå FDA. Âû íå îòâåòèëè - â ÷åì âàø êîíêðåòíûé êëèíè÷åñêèé âîïðîñ. Èëè ïðîñòî ïîãîâîðèòü? Òîãäà âàì íå ñþäà.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#7
|
|||
|
|||
> ñòàòüå ðå÷ü èäåò î òîì, ÷òî óñòîé÷èâûé âèðóñîëîãè÷åñêèé îòâåò îòðàæàåò òîëüêî âèðóñîëîãè÷åñêèé îòâåò, à íå âåñü êîìïëåêñ ïðîáëåì áîëåçíè ïå÷åíè
Äà, âåðíî. Ïðåïàðàòû FDA äîïóñêàåò ê ïðèìåíåíèþ íà îñíîâàíèè èõ ñïîñîáíîñòè âûçûâàòü óñòîé÷èâûé âèðóñîëîãè÷åñêèé îòâåò (ÓÂÎ). Îäíàêî, íåäîêàçàíî â êà÷åñòâåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ, ÷òî ïàöèåíò ÷òî-ëèáî îò ÓÂÎ âûèãðûâàåò â ïëàíå ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè. Ò.å. íåò äîêàçàííîé â êà÷åñòâåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ ñâÿçè ìåæäó ÓÂÎ è ðåàëüíûìè êëèíè÷åñêèìè èñõîäàìè (ñìåðòü, êàðöèíîìà ïå÷åíè è ò.ä.) Èíûìè ñëîâàìè, ÓÂÎ ÿâëÿåòñÿ íåïîäòâåðæäåííûì ñóððîãàòíûì ðåçóëüòàòîì. Ñëåäîâàòåëüíî, ïîä âîïðîñîì îêàçûâàåòñÿ è âñÿ ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè, ïîçâîëÿþùåé äîñòèãàòü ÓÂÎ. Ïîýòîìó, ìû âèäèì â ñòàòüÿõ òàêèå ôðàçû - ÷òî òåðàïèÿ "íèêîãäà íå ïîêàçûâàëà êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ â êà÷åñòâåííî âûïîëíåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèÿõ", "ìû ïîíèìàåì, ÷òî îïðåäåëåííûõ äîêàçàòåëüñòâ ñóððîãàòíîñòè ÓÂÎ è êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ îñíîâàííîé íà èíòåðôåðîíå ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè íåäîñòàåò" è ò.ä. Ñëåäîâàòåëüíî, òàê êàê èäóùèé íà òåðàïèþ ïîëó÷èò ëå÷åíèå, íå èìåþùåå äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû â ÐÊÈ (ïîëîæèòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà êëèíè÷åñêèå èñõîäû) - êàê ïîíèìàþ, ñèòóàöèÿ ïîõîæà íà ó÷àñòèå â êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèÿõ. Èëè, ãîâîðÿ óïðîùåííûì ÿçûêîì - â êàêîé-òî ìåðå "ïîäîïûòíûé êðîëèê". P.S. "êîíêðåòíûé êëèíè÷åñêèé âîïðîñ" - õî÷ó ðàçîáðàòüñÿ - íàñêîëüêî äîêàçàíà ïîëüçà ëå÷åíèÿ ãåïàòèòà Ñ. |
#8
|
||||
|
||||
Òîãäà âàì â ìåäóíèâåðñèòåò çà áàçèñíûì îáðàçîâàíèåì.
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |
#9
|
|||||
|
|||||
Ïîëüçà ëå÷åíèÿ ãåïàòèòà Ñ êà÷åñòâåííî íå äîêàçàíà ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû?
Äîáðîãî âðåìåíè ñóòîê!
Ïîæàëóéñòà, ïîìîãèòå ðàçîáðàòüñÿ - âåðíî ïîíèìàþ, ÷òî îäîáðåííîé FDA è øèðîêî ïðèìåíÿåìîé (â òîì ÷èñëå, â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ) òåðàïèè ãåïàòèòà Ñ (ñ èíòåðôåðîíîì/ïåãèíòåðôåðîíîì, ðèáàâèðèíîì, èíãèáèòîðàìè) íåäîñòàåò äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû? Èçâåñòíûå ïðîôåññîðà ïèøóò: Öèòàòà:
"Øèðîêîå ïðèíÿòèå ëå÷åíèÿ ãåïàòèòà Ñ ïðîèçîøëî â ïðèñóòñòâèè äâóõ ïðîáåëîâ â äîêàçàòåëüíîé áàçå. Ïåðâûé - ýòî îòñóòñòâèå ðàíäîìèçèðîâàííûõ èñïûòàíèé, ñðàâíèâàþùèõ ãðóïïû ëå÷åíûõ è íåëå÷åíûõ, êîòîðûå ïîêàçàëè áû, ÷òî ëå÷åíèå ðåàëüíî ïðèíîñèò ïîëüçó. Âòîðîé, êàê ññûëàåòñÿ çàÿâëåíèå NIH 1997 ãîäà, - îòñóòñòâèå ïðîâåðêè äîñòîâåðíîñòè ñóððîãàòíûõ êîíå÷íûõ òî÷åê (ìàðêåðîâ âîñïàëåíèÿ è óñòîé÷èâîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ÓÂÎ)." Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
" çàêëþ÷åíèå, ìû ïîíèìàåì, ÷òî îïðåäåëåííûõ äîêàçàòåëüñòâ ñóððîãàòíîñòè ÓÂÎ è êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ îñíîâàííîé íà èíòåðôåðîíå ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè íåäîñòàåò." Öèòàòà:
"Ïî ñîñòîÿíèþ íà äàííîå âðåìÿ, çàùèòíèêè ëå÷åíèÿ ïîääåðæèâàþò ëå÷åíèå, êîòîðîå íå èìååò äîêàçàòåëüñòâ óðîâíÿ 1 (õîðîøî ðàçðàáîòàííûå è âûïîëíåííûå ÐÊÈ) äëÿ óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ, íî ÿâëÿåòñÿ äîðîãèì è òîêñè÷íûì (â òîì ÷èñëå, èíîãäà ñìåðòåëüíûì)." Èíòåðåñåí òàêæå âîïðîñ "ýòè÷åñêîãî" ïëàíà. Åñëè ïîëó÷àåòñÿ òàê, ÷òî ïðîïèñûâàþòñÿ ïðåïàðàòû, îäîáðåííûå FDA, íî êîòîðûì íåäîñòàåò äîêàçàòåëüñòâ ïîëüçû ñ ïîçèöèé äîêàç.ìåäèöèíû - íóæíî ëè ïðåäóïðåæäàòü ïàöèåíòîâ îá ýòîé íåäîñòàòî÷íîé äîêàçàííîñòè ïîëüçû? Îñîáåííî, åñëè ýòè ïðåïàðàòû îáõîäÿòñÿ ïàöèåíòàì â ñóììû ïîðÿäêà 10-20 òûñ.äîëëàðîâ è âûøå (â Ðîññèè è ðÿäå äðóãèõ ïîñòñîâåòñêèõ ñòðàí) è íåñóò ñóùåñòâåííûé ðèñê ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (â òîì ÷èñëå, èíâàëèäèçèðóþùèõ)? Ñèòóàöèÿ âåäü, ïîëó÷àåòñÿ, ïî ñóòè, ïîõîæà íà êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ, è åñëè ïàöèåíòà íå ïðîèíôîðìèðîâàòü - îí ñòàíîâèòñÿ îò÷àñòè "ïîäîïûòíûì êðîëèêîì", íå çíàÿ îá ýòîì? |
#10
|
||||
|
||||
Íå íóæíî âûäåðãèâàòü ôðàçû èç êîíòåêñòà.
Öèòàòà:
Volume 60, Issue 1, Pages 191–196, January 2014 Is there sufficient evidence to recommend antiviral therapy in hepatitis C? Adriaan J. van der Meeremail, Heiner Wedemeyer, Jordan J. Feld, Bettina E. Hansen, Michael P. Manns, S. Zeuzem, Harry L.A. Janssen
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Þñèô Àëõàçîâ. |