диф.диагностика артрита у детей

Tragus · #1 20.07.2010, 23:17

Здравствуйте, уважаемые коллеги. мой стаж- 2 года. буду очень вам признательна за помощь.
клинический случай: девочка 13 лет. 2 года назад появились боли в правом коленном суставе, гипертермии не было, травму отрицает. была осмотрена хирургом- назначен НПВС (какой- не помнит, записи в амб.карте нет). болевой синдром был купирован достаточно быстро, но сохранялась скованность в утренние часы- в течение 1.5 лет. С данными жалобами не обращалась, лечения не получала. Последние месяцы- скованность постоянная, боли отсутствуют, при движении- патологические шумы. суставы симметричны, деформации нет. рентген - без патологии. ОАК, БхАК, ОАМ- без отклонений. серология в работе. на очереди- ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ сустава. телосложение астеничное. состоит на "Д" учете с ХГД (длительная ремиссия)

подскажите, пожалуйста, на чем еще нужно заострить внимание, какие методы физиотерапии вы рекомендуете, нужен ли массаж в данном случае?
мой предварительный Д-з: ЮХА, моноартрит.
в плане лечения: НПВС + Альмагель; курантил, витамины группы В, парафин, ЛФК.

Заранее благодарю.

**Zambrozy** · #2 20.07.2010, 23:45

Вес пациентки -

Цитата:

Последние месяцы- скованность постоянная, боли отсутствуют, при движении- патологические шумы.

При осмотре, пассивные\активные движения в суставе, в полном объеме?

Цитата:

рентген - без патологии

Снимки лучше представьте здесь.

Цитата:

на очереди- ЭКГ, ЭХО-КГ,

При аускультации слышны шумы, аритмия?

Цитата:

в плане лечения: НПВС + Альмагель; курантил, витамины группы В, парафин, ЛФК

Покажите сначала ортопеду.

Tragus · #3 20.07.2010, 23:55

вес -35 кг.
разгибание ограничено (как активное, так и пассивное). безболезненно. но контрактура незначительная.
шумов в сердце не выслушивается, аритмии нет.
А ортопед, к сожалению, в отпуске - вот в этом и загвоздка.
каким образом можно предоставить рентгеновский снимок, как фото?

Annabella · #4 20.07.2010, 23:57

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=44465

Tragus · #5 21.07.2010, 00:08

спасибо! завтра вечером попробую выложить снимок.

**Zambrozy** · #6 21.07.2010, 00:25

Цитата:

ЮХА

Можно расшифровать?

Цитата:

разгибание ограничено (как активное, так и пассивное). безболезненно. но контрактура незначительная.

Полное разгибание невозможно? То есть ее нога постоянно в вынужденном положении?
Сейчас нагрузка на сустав, не вызывает появление болей?
В дебюте, чем еще сопровождалась боль в суставе?

*antibiotik* · #7 21.07.2010, 00:27

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**BBC** · #8 21.07.2010, 00:38

ЮХА = ювенильный хронический артирит (советск.)

LupusDoc · #9 21.07.2010, 00:51

Цитата:

Сообщение от Tragus

Последние месяцы- скованность постоянная, боли отсутствуют, при движении- патологические шумы. суставы симметричны, деформации нет. рентген - без патологии.

Эээ... "патологические шумы" - при движении чего? А бывают ли "физиологические шумы"? И как "патологические" отличаются от "физиологических"?

Цитата:

мой предварительный Д-з: ЮХА, моноартрит.

Чем докажете? (при нормальном рентгене, отсутствии выпота и деформации)

Цитата:

в плане лечения: НПВС + Альмагель; курантил, витамины группы В, парафин, ЛФК.

Никогда, ни при каких вариантах ЮХА не используются курантил и витамины группы В. Альмагель замедляет абсорбцию НПВС, но не является гастропротективным средством для профилактики НПВС-индуцированной гастропатии. И вообще, зачем НПВС в отсутствие болей и признаков воспаления?

Tragus · #10 21.07.2010, 17:24

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Tragus · #11 21.07.2010, 17:29

Цитата:

Сообщение от LupusDoc

Эээ... "патологические шумы" - при движении чего? А бывают ли "физиологические шумы"? И как "патологические" отличаются от "физиологических"?

Чем докажете? (при нормальном рентгене, отсутствии выпота и деформации)

патологические шумы- так называемая крепитация.
а под Д-з: ЮХА подходит по крайней мере 3 критерия: длительность заболевания более 3 месяцев, контрактура сустава и утрення скованность.
алмагель заменен на омез. что еще посоветуете?

Tragus · #12 21.07.2010, 21:41

Цитата:

Сообщение от LupusDoc

Никогда, ни при каких вариантах ЮХА не используются курантил и витамины группы В.

нашла данные рекомендации вчера в нескольких источниках. к сожалению, не вспомню авторов.

курс курантила предлагалось проводить в период ремиссии по 3-5 мг/кг- 10-14 дней.
данные препараты могут спровоцировать прогрессирование патологического процесса?

LupusDoc · #13 21.07.2010, 23:54

Цитата:

Сообщение от Tragus

патологические шумы- так называемая крепитация.
а под Д-з: ЮХА подходит по крайней мере 3 критерия: длительность заболевания более 3 месяцев, контрактура сустава и утрення скованность.
алмагель заменен на омез. что еще посоветуете?

Кажется, я понял в чем Ваша проблема...
Посоветую почитать что-нибудь более современное по проблеме ювенильных артритов, все ж со времени публикации классификации EULAR прошло более 30 лет. Для начала попробуйте осилить http://forums.rusmedserv.com/showpos...0&postcount=16

Самое главное - диагноз ЮИА (ЮХА, ЮРА) выставляется на основании наличия клинических признаков артрита и анамнеза, соответствующего хроническому воспалительному артриту при исключении других вариантов поражения суставов.
Вы не описали признаков наличия артрита у девочки - ограничение движений может быть и по другим причинам, отсутствуют какие-либо признаки воспалительной реакции, визуализация отрицательна в плане наличия выпота.
Ограничение движений может рассматриваться как признак артрита в отсутствие выпота в сустав только при наличии повышения локальной температуры над суставом и/или болезненности при движении сустава и/или болезненности при пальпации в границах сустава. Ничего этого Вы не описываете, следовательно, ограничение движений не является в данном случае признаком артрита.

Скованность может быть признаком синовита, но невозможно представить синовит не проявляющийся ничем, кроме скованности. Видимо, проблема в том, что считать "скованностью" - если Вы спросите девочку "есть ли у тебя скованность?" она ответит утвердительно, подразумевая ограничение движений. В то же время скованность по причине синовита имеет своеобразное описание как "чувство 'гелеобразного' сопротивления свободному движению в суставе" - уточняли ли Вы такие ньюансы скованности?

То есть на данный момент диагноз ЮИА (ЮХА, ЮРА) представляется невозможным по причине отсутствия доказательств наличия воспалительного поражения сустава. Требуется исключение других причин, которые могут приводить к ограничению объема движений и крепитации.

И что Вы собираетесь лечить НПВС?

ЗЫ: Давайте называть вещи своими именами - крепитация сустава не есть "патологический шум", а пальпаторный феномен, который может быть или может не быть слышимым в зависимости от частотной характеристики и громкости крепитации.

Цитата:

нашла данные рекомендации вчера в нескольких источниках. к сожалению, не вспомню авторов.
курс курантила предлагалось проводить в период ремиссии по 3-5 мг/кг- 10-14 дней.
данные препараты могут спровоцировать прогрессирование патологического процесса?

Как Вы понимаете, "не все источники одинаково полезны" (с)

. Те, что рекомендуют курантил как средство лечения ЮИА не заслуживают внимания, ибо число клинических испытаний курантила при ЮИА = 0 (никому и в голову, видимо, не приходило)...
Бесполезность витаминов при хронических артритах доказана.

Tragus · #14 22.07.2010, 00:36

спасибо. будем стараться найти истинную причину.
а на данном этапе нужны какие-то методы реабилитации? или лучше пока от всего воздержаться?

LupusDoc · #15 22.07.2010, 10:16

Цитата:

Сообщение от Tragus

спасибо. будем стараться найти истинную причину.
а на данном этапе нужны какие-то методы реабилитации? или лучше пока от всего воздержаться?

В первую голову необходим правильный диагноз.
В его отсутствие не рискну даже предположить, какие методы реабилитации возможно применить...