назначение вв кортикостероидов пациентам с травмой мозга

[indie]

Думаю данная тема представляет интерес, с назначением кортикостероидов связывают (по рез-там CRASH trial) приблизительно 10000 смертей в 80-е годы и ранее.(см. комментарий в lancet[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

в самой же статье при сопоставлении вв метилпреднизолона и плацебо у пациентов с травмой головы(мозга) выявлено увеличение риска смерти от всех причин в группе получивших кортикостероид.

Резюме: Intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial
CRASH trial collaborators*

Lancet 2004; 364: 1321-28


Summary
Background Corticosteroids have been used to treat head injuries for more than 30 years. In 1997, findings of a systematic review suggested that these drugs reduce risk of death by 1-2%. The CRASH trial--a multicentre international collaboration--aimed to confirm or refute such an effect by recruiting 20 000 patients. In May, 2004, the data monitoring committee disclosed the unmasked results to the steering committee, which stopped recruitment.
Methods 10 008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury were randomly allocated 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo. Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months. Prespecified subgroup analyses were based on injury severity (GCS) at randomisation and on time from injury to randomisation. Analysis was by intention to treat. Effects on outcomes within 2 weeks of randomisation are presented in this report. This study is registered as an International Standard Randomised Controlled Trial, number ISRCTN74459797.
Findings Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).
Interpretation Our results show there is no reduction in mortality with methylprednisolone in the 2 weeks after head injury. The cause of the rise in risk of death within 2 weeks is unclear.


По роду деятельности сталкиваюсь только с нетравматическим
отеком мозга, буду признателен за ссылки на данную тему

[Dr. Makhotin]

Тема интересная и надеюсь, что она найдет отклик среди коллег.
Дествительно многие общества, связанные с нашей специальностью (гласно или негласно), не рекомендуют использование высоких доз кортикостероидов при травме мозга. Единственное исключение заместительная терапия гидрокортизоном при низком стресс-ответе.
Хотя часто на практике я использовал пульс-терапию (при этом не могу достоверно сказать, что это способствовало положительной динамике, но в любом случае не влияло на смертность этой кагорты пациентов).

[indie]

Сообщение от Dr. Makhotin

Тема интересная и надеюсь, что она найдет отклик среди коллег.
Дествительно многие общества, связанные с нашей специальностью (гласно или негласно), не рекомендуют использование высоких доз кортикостероидов при травме мозга. Единственное исключение заместительная терапия гидрокортизоном при низком стресс-ответе.
Хотя часто на практике я использовал пульс-терапию (при этом не могу достоверно сказать, что это способствовало положительной динамике, но в любом случае не влияло на смертность этой кагорты пациентов).

статистика и личный опыт - несопоставимы по силе доказательности, то что в вашей практической деятельности смертность оставалась прежней говорит скорее о простой случайности. В указанной мною публикации говорится о приблизительно 10000 пациентах с травмой головы, пострадавших от неоправданного, как оказалось назначения вв кортикостероидов.

Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).

как вы думаете сколько еще умрет больных в России, пока данная инфа наконец-то дойдет до большей части анестезиологов-реаниматологов

[Dr.KoMet]

Сообщение от indie

статистика и личный опыт - несопоставимы по силе доказательности, то что в вашей практической деятельности смертность оставалась прежней говорит скорее о простой случайности. В указанной мною публикации говорится о приблизительно 10000 пациентах с травмой головы, пострадавших от неоправданного, как оказалось назначения вв кортикостероидов.

Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21•1%] vs 893 [17•9%] deaths; relative risk 1•18 [95% CI 1•09-1•27]; p=0•0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0•22) or time since injury (p=0•05).

как вы думаете сколько еще умрет больных в России, пока данная инфа наконец-то дойдет до большей части анестезиологов-реаниматологов

Прямо аж пот прошиб! Статьи по Вашей ссылке нет! Вопрос очень заинтересовал. Всегда очень с большой неохотой назначаю гормоны (а объяснить не могу почему). Хотя неоднократно на разборах (назначениях виновных) масса упреков в отсутствии данного назначения. В англицком я не силен (надеюсь пока), но кое что понимаю. Нельзяли как говориться для одаренных дать разъяснение по данному вопросу или выслать статью полностью. Буду сидеть и переводить.

[reopoliglucin]

и тута было похожее:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369

[Ovenstar]

Сообщение от reopoliglucin

и тута было похожее:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369

Если бы наши начальники это все понимали, где и что использовать, а то меня постоянно этим попрекают. Говорят надо... начинаешь объяснять... Ну молодого врача слушать ни кто не хочет. И самое главное и статьи показываешь и вроде умные книжки приносишь не пробиваемые.

А результат сами догадывайтесь, ну ничего прорвемся!!!!

[reopoliglucin]

Сообщение от Ovenstar

Если бы наши начальники это все понимали, где и что использовать, а то меня постоянно этим попрекают. Говорят надо... начинаешь объяснять... Ну молодого врача слушать ни кто не хочет. И самое главное и статьи показываешь и вроде умные книжки приносишь не пробиваемые.

А результат сами догадывайтесь, ну ничего прорвемся!!!!

хмм... как мне хочется верить что я , молодой, начитавшись всяких штук умнее и лучще своих старших товарищей.... но стоит подойти к больному....
(это я конечно , не к Вам Ovenstar, так, мысли вслух...)

[Ovenstar]

Сообщение от reopoliglucin

хмм... как мне хочется верить что я , молодой, начитавшись всяких штук умнее и лучще своих старших товарищей.... но стоит подойти к больному....
(это я конечно , не к Вам Ovenstar, так, мысли вслух...)

ПОчему Вы правы! Это правда иногда подходишь и ... Но всегда благодарен тому опытному коллеги, который всегда поможет советом и делом. Просто у нас сейчас новый зав. отд., который слышит только себя и поверти мне не себя жалко, а своих коллег опытных и которые умные книжки не забыли, и еще тебе помочь в любую минуту не откажутся.

[Kalashnicova]

Очень убедительный аргумент. Сама гормоны при ЧМТ не использую, буду убеждать коллег Ситуация с гормонами при спинальной травме пока не ясна. Может кто располагает актуальной информацией на эту тему.

В предыдущей теме - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369 было процитировано неоднозначный, с моей точки зрения, обзор о неэффективности барбитуратов при ЧМТ. Седацию больным с тяжелой ЧМТ никто не отменял. Вы же не отправите больного с инфарктом миокарда бежать марафон, а страдающие от гипоксии клетки мозга чем хуже - им тоже надо создать функциональный покой до того времени, пока острая ситуация не разрешится. Обзор лишь показывает, что тиопентал не самый лучший для этих целей препарат.
Тем не менее, барбитураты включены в ряд текущих гайдалйнов по ведению травмы мозга, например этот - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (формат MS Word doc), правда оговаривается :
High-dose barbiturate therapy may be considered in hemodynamically stable salvageable severe head injury patients with intracranial hypertension refractory to maximal medical and surgical ICP lowering therapy.

[reopoliglucin]

Сообщение от Kalashnicova

В предыдущей теме - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369 было процитировано неоднозначный, с моей точки зрения, обзор о неэффективности барбитуратов при ЧМТ. Седацию больным с тяжелой ЧМТ никто не отменял. Вы же не отправите больного с инфарктом миокарда бежать марафон, а страдающие от гипоксии клетки мозга чем хуже - им тоже надо создать функциональный покой до того времени, пока острая ситуация не разрешится. Обзор лишь показывает, что тиопентал не самый лучший для этих целей препарат.
.[/i]

это. мне конечно до гайд-лайнов далеко, но вот некторые идеи статьи мне понравились
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(прошу сильно не ругацца)

[Dr.KoMet]

Сообщение от Ovenstar

ПОчему Вы правы! Это правда иногда подходишь и ... Но всегда благодарен тому опытному коллеги, который всегда поможет советом и делом. Просто у нас сейчас новый зав. отд., который слышит только себя и поверти мне не себя жалко, а своих коллег опытных и которые умные книжки не забыли, и еще тебе помочь в любую минуту не откажутся.

Как только у меня появляется ощущение, что все по какому то вопросу знаешь. Сразу беру книжку и читаю. И понимаю, что ни чего не знаю. Люблю сомневаться - это стимулирует!

И еще у нас до сих пор требуют при септических состояниях назначение больших доз гормонов 30мг/кг. Ну а при ТЧМТ это само собой разумеется.

[Surgeon]

Я делаю половину всей травмы в 400-коечном госпитале. Мы стероиды при ЧМТ не назначаем.

[Dr.KoMet]

Сообщение от Surgeon

Я делаю половину всей травмы в 400-коечном госпитале. Мы стероиды при ЧМТ не назначаем.

А разрешите поинтересоваться какие препараты Вы назначаете? Что входит в стандарт (он же у Вас есть)? Кроме того имеет ли право на существование заявление: "Чем тяжелее травмы, тем меньше препаратов можно назначить".

[Surgeon]

Сообщение от kostear

А разрешите поинтересоваться какие препараты Вы назначаете? Что входит в стандарт (он же у Вас есть)? Кроме того имеет ли право на существование заявление: "Чем тяжелее травмы, тем меньше препаратов можно назначить".

На самом деле протоколы, в основном, существуют для работы с травмированными пациентами в остром периоде - ATLS - Advanced Trauma Life Support. Всё остальное подчиняется стандартным хирургическим принципам.

Из стандартных препаратов применяем H2-blockers или PPIs для профилактики stress ulcers, Lovenox - для профилактики DVT.
Я не применяю антибиотики для профилактики, только для лечения установленной инфекции, хотя соблазн часто силён. Всё реже применяю всякие желудочные трубки и Cван-Генц катетеры. Надо ещё подумать.

[Ovenstar]

Сообщение от reopoliglucin

это. мне конечно до гайд-лайнов далеко, но вот некторые идеи статьи мне понравились
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(прошу сильно не ругацца)

Пытались у нас в отделении ввести визуальную аналоговую шкалу для определения силы боли, которая описывается в статье, ну на этом все и закончилось, потому что у нас, что есть тем и обезболиваем. В общем, все предположили, что эти шкалы не уместны в ОИТР и обезболиваем по старым обще принятым алгоритмам.
Вот такие дела! Но статья мне тоже понравилась! Для себя некоторые выводы и поправки сделала!