|
#1
05.11.2015, 19:28
|
||||
|
||||
|
Здоровый ребенок и когда нужен иммунолог
Уже не одно десятилетие мощная машина маркетинга активно использует «иммунодефицит», «ослабленный иммунитет»
для продвижения псевдопрепаратов, безопасность и эффективность которых не доказана. Так что же такое "нормальный" ребенок по представлениям современной медицины, а когда необходимо искать иммунодефицит? Одной из основных причин обращения к иммунологу являются рецидивирующие инфекции у младенцев и детей. Это могу быть тяжелые инфекционные заболевания, протекающие длительно, ассоциированные с необычными осложнениями и плохо поддающиеся стандартной терапии. В зависимости от первопричины, можно сгруппировать 4 категории: • «нормальные» дети, • ребенок с атопическим заболеванием, • с хроническими заболеваниями, • с первичным иммунодефицитом. Основной задачей врача является выявление детей с первичным иммунодефицитом. При этом необходимо отличить «нормального» ребенка, у которого вирусные заболевания чаще среднего, от пациента с врожденным нарушением. Необходимо также выявить и устранить предрасполагающие факторы. Чаще всего для этого достаточно осмотра, изучения анамнеза и рутинных анализов. "Нормальный" ребенок Примерно у 50% детей с рецидивирующими инфекциями нет каких-либо существенных причин для повышенной склонности к инфекциям. Младенцы и дети существенно различаются по частоте инфекций. В среднем ребенок может болеть вирусными респираторными инфекциями от 4 до 8 раз в год. Некоторым детям, которые могут находиться изолированно от детских коллективов могут болеть всего 1-2 раза в год. Другие же могут болеть от 10 до 12 раз в год, особенно если есть старшие братья и сестры или если они посещают детские образовательные учреждения. Воздействие пассивного курения также увеличивает риск инфекций верхних дыхательных путей. Средняя продолжительность ОРВИ у здорового ребенка 8 дней. Однако нормальный диапазон может выходить за пределы двух недель. Это означает, что «нормальный» ребенок, у которого ОРВИ больше 10 раз в год может иметь симптомы на протяжении нескольких месяцев. Что касается количества и типа инфекций верхних дыхательных путей, то в подавляющем большинстве случаев они вызваны вирусами. В норме у ребенка может быть пневмония не чаще одного эпизода в год или более двух эпизодов неосложненного отита в первые три года жизни. Эти дети имеют нормальный рост и вес, не отстают в развитии. Быстро «отвечают» на соответствующее лечение, выздоравливают полностью и выглядят здоровыми между инфекциями. Данные обследования и рутинные лабораторные анализы вне ОРВИ в норме. Ребенок с аллергическим заболеванием Примерно у 30% детей с рецидивирующими инфекциями есть атопическое заболевание. Длительный аллергический ринит может быть ошибочно принят за хроническую или рецидивирующую инфекцию верхних дыхательных путей. У детей с атопическими заболеваниями часто сохраняется кашель, и прослушиваются хрипы после ОРВИ. По этим симптомам часто ошибочно диагностируют пневмонию или бронхит. Эти эпизоды плохо «отвечают» на антибиотики, но хорошего эффекта удается достичь препаратами, используемыми для лечения аллергии или астмы. У детей с атопическими заболеваниями развиваются рецидивирующие и персистирующие инфекции верхних дыхательных путей, такие как синусит, ринит, средний отит. Восприимчивость к инфекциям может быть связана с повышенным «прикреплением» патогенов на воспаленный эпителий верхних дыхательных путей, повышенной проницаемостью слизистой. При этом рост и развитие у ребенка в норме. Дети часто имеют характерные черты лица, например, «аллергические очки», отеки под глазами, покраснение кожи вокруг ноздрей. Ребенок с хроническим заболеванием Приблизительно 10% детей с частыми инфекциями имеют хронические заболевания. Ребенок с хроническим заболеванием неиммунной природы часто плохо прибавляет в росте, весе, имеет болезненный внешний вид и симптомы, характерные для конкретного заболевания. Болезни в данной категории включают муковисцидоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, врожденные пороки сердца, хроническую аспирацию. Пациенты могут иметь анатомические нарушения, способствующие частым рецидивам инфекций. Возможные причины: • Нарушение барьерной функции кожи или формирование свищевых ходов, а также структурные дефекты костей черепа. • Недостаточная функция очищения и выведения. Это нарушение работы реснитчатого эпителия или неадекватная выработка слизи. Классический пример медикаментозный или вазомоторный ринит. • Обструкция – нарушение работы слуховой трубы, гипертрофия миндалин или аденоидов, обструкция мочеточника, обструктивная болезнь легких. • Сердечнососудистые заболевания. • Наличие инородного тела. • Устойчивость микроорганизмов (актуально в странах, где бесконтрольно назначаются антибиотики без показаний, особенно при ОРВИ). • Непрерывное повторное заражение. • Железодефицитные состояния (особенно актуально в развивающихся и странах третьего мира). Ребенок с иммунодефицитом Примерно у 10% детей с рецидивирующими инфекциями есть иммунодефицит с дефектом в одном или нескольких компонентах иммунной системы, которые являются врожденными, генетически детерминированными. Прогноз без специфического лечения неблагоприятный. В зависимости от формы иммунодефицита необходимо регулярное переливание компонентов крови, проводится трансплантация костного мозга и длительная антибиотикотерапия. Часто заболевание приводит к смерти в раннем возрасте от тяжелого течения сопутствующих инфекции. Наиболее тревожные клинические проявления, которые позволяют заподозрить истинный первичный иммунодефицит и направить пациента к иммунологу для обследования: • Наличие иммунодефицита в семье или необъяснимая смерть в возрасте до 30 лет у близких родственников. • Задержка роста, развития и дефицит массы тела • Необходимость внутривенных антибиотиков. • Шесть и более новых инфекций в течение одного года. • Два и более осложненных синусита или пневмония в течение одного года. • Четыре и более отита в год. • Два и более эпизода сепсиса или менингита. • Длительный прием антибиотиков с минимальным эффектом (два и больше месяца). • Рецидивирующий кандидоз, устойчивый к проводимой терапии. • Абсцессы кожи и внутренних органов. • Оппортунистические инфекции. • Заражение от живой вакцины. • Хроническая диарея. • Незаживающие раны. • Обширное поражение кожи. • Стойкое уменьшение абсолютного числа лимфоцитов (<1500 клеток/мкл старше 5 лет и <2500 клеток/мкл у детей младшего возраста). • Необъяснимые проявления аутоиммунного процесса или лихорадка. • Гранулемы. • Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. • Лимфома у младенцев. • Характерные симптомы для первичного иммунодефицита (например, метафизарная хондродисплазия МакКузика, синдром Чедиака-Хигаси, атаксия-телеангиэктазия). Наиболее значимыми факторами является семейная история и наличие смертей в раннем возрасте, необходимость внутривенных антибиотиков, задержка развития. У детей дополнительными тревожными признаками являются гипокальциемия, врожденные пороки сердца и отсутствие тени тимуса на рентгенограмме. За основу взят отрывок статьи из UpToDate посвященной подходу к детям с рецидивирующими инфекциями [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 
|
|
#2
05.11.2015, 19:29
|
||||
|
||||
|
Буду очень благодарен за исправления и конструктивную критику.
Может закрепить тему после окончательного редактирования?
|
|
#3
06.11.2015, 14:22
|
||||
|
||||
|
Огромное спасибо за идею и реализацию!
Лично у меня придирок нет Когда созреете - вынесу статью в ЧАВО педиатрии
|
|
#4
06.11.2015, 18:41
|
||||
|
||||
|
Спасибо, Сергей Александрович!
У меня редактирование уже не работает, Вы не могли бы исправить опечатку и закрепить тему? Цитата:
|
|
#6
08.11.2015, 12:01
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Данные обследования и рутинные лабораторные анализы вне ОРВИ в норме.
|
|
#7
09.11.2015, 00:06
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Стоит ли указывать тут же сразу первичный объем обследования? Подчеркнуть абсурдность назначения "иммунограммы" каждому первому, а тем более вирусов?
|
Линейный вид
