Вторая беременность после проблемной первой

[OlgaGenze]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Я сама врач-педиатр, но на этом форуме к Вам обращаюсь, как пациентка, т.к. отсутствие адекватных EBMных гинекологов в нашем городе и моё личное ограничение по времени из-за ухода за маленьким ребёнком не дают мне возможности получить полную информацию.

Итак, на данный момент у меня 2-ая беременность.

Мои данные: 29 лет (в 02.2014 будет 30), вес 55 кг, рост 168 см. Мужу 52 года.

Анамнез жизни:

В детстве перенесла ветрянку и краснуху.
С 4 лет на учёте у гастроэнтеролога с язвенной болезнью луковицы ДПК с ежегодными обострениями и лечением (де-нол, антациды и др.), последняя ФЭГДС в 14 лет - никаких патологических изменений, кроме поверхностного гастрита, не найдено (даже рубцов). После этого на предмет гастроинтестинальной зоны не обследовалась. Боли в желудке беспокоят крайне редко при выраженных диетических нарушениях. Частая проблема сейчас - запоры, кровь в стуле, кишечные колики; выраженный метеоризм при антибиотикотерапии. Лечение: диета, местные слабительные, сама себе делаю массаж живота.
В детстве стояла на Д-учёте с врождённым стенозом уретры, но не было ни пиелонефрита, ни других проблем с мочеиспусканием - это со слов мамы, истории болезни на руках нет.
С 20 лет беспокоят боли в области поясницы, порой настолько сильные, что не могу разогнуться и трудно передвигаться. В 20 лет обращалась к неврологу, сделала рентгенографию поясничного отдела позвоночника: поясничный сколиоз 1 степени; затем долго обострений не было. Во время 1-й беременности в 3 триместре боль в пояснично-крестцовом отделе была такая, что не могла даже после длительного лежания (например, ночью) сама вставать и ходить (муж помогал). Недавно (уже во время 2-й беременности) эпизод боли повторился - в конце декабря 2013 буквально на 2-3 дня. К специалистам с этой проблемой больше не обращалась
В 2012 году до беременности перенесла 1-кратно цистит, не обошлось без антибиотиков (были тянущие боли в спине + высокая температура, возможно и пиелонефрит, но в приемном отделении клиники, куда отвезли по скорой, пиелонефрит на основании всех проведенных исследований не поставили).

В 2009 году проходила обследование в НИИ медицинской генетики на склонность к тромбообразованиям. Заключение: Образец ДНК пациентки исследован по 5 локусам с целью диагностики наследственных тромбофилий (обусловленных указанными полиморфизмами генов). У пациентки не выявлено наследственной предрасположенности к венозным тромбозам (FII, FV, FVL, MTHFR). Выявлено гетерозиготное носительство аллеля PL-A1,2 гена GpIIIa, наличие которого определяет усиление агрегации тромбоцитов (увеличивает риск тромбообразования) и резистентность к антиагрегантной терапии (аспирин, плавикс). Кроме того, наличие аллеля PL-A1,2 увеличивает вероятность невынашивания беременности, и предрасполагает к фетоплацентарной недостаточности и развитию перинатальной патологии плода (гипоксия). Вероятность развития указанной патологии существенно повышается при сочетанном гестозе (на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии).

Являюсь носителем вируса ВПГ 1 и 2 типа (последнее обострение, по-моему, в 2009 году), ЦМВ (обострение или новая инфекция - точно не знаю - во время 1й беременности).

Последние общие обследования - ОАК, ОАМ, гормоны щитовидки, свертывающая система крови - в августе (после праздников заберу из поликлиники и впишу сюда). Помню, что всё в норме было.


Гинекологический анамнез:

менструации с 14 лет, по-моему, до 27 лет нерегулярные, а дальше - как по часам. Цикл 30 дней. Менструации обильные по 5 дней, очень болезненные, с выраженной головной болью прямо перед ними. Мягкий очень слабо прогрессирующий гирсутизм с пубертата.
Половая жизнь с 19 лет. Из контрацепции использовала до 1-й беременности новинет 1 год, презервативы и прерванный половой акт. После 1-й беременности пробовала фарматекс (вызывает сильное жжение), презервативы со смазкой (болезненность при использовании) и всё. Абортов, выкидышей не было.
Из перенесённых заболеваний половой сферы - гонорея в 19 лет (пролечена антибиотиками), кандидоз (частые ежегодные обострения, особенно на фоне большого употребления сладостей, лечила и флюконазолом и другими препаратами, уже всех не помню), генитальный герпес в 2008 году (пролечена зовираксом).

1-ая беременность - в 2012 году, протекала на фоне токсикоза средней степени (лечилась в/в инфузиями с церукалом), хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности, активно текущей ЦМВИ (рост IgM в 2 раза в анализах с интервалом в 1 месяц), запоров. Во время беременности также длительно принимала гинипрал, потом сама себе его постепенно отменила где-то ближе к 30 неделе, т.к. после чтения некоторых статей по акушерству поняла, что та угроза, которую мне ставили, была мнимая. Также принимала фолиевую кислоту в 1 триместре, йодомарин непостоянно, но до родов, церукал при сильной неукротимой рвоте, кальций Д3-никомед до 34-35 недель (с ним не беспокоили судороги в ногах, без него были). На поливитамины была сильная рвота, не пила. Лечила также местно кандидоз (уже не помню название - крем вводила мне гинеколог во влагалище). Из-за токсикоза полноценное питание началось только с середины 2 триместра, до этого потеряла в весе 4 кг. Всего за беременность вес изменился так: 54 кг - 50 кг - 61 кг к родам. Отёков, повышения АД, белка в моче не было. Закончилась беременность экстренным БКС (спинальная анестезия) на сроке 37-38 нед в связи с резким замедлением шевелений плода, прогрессирующим ухудшением показателей КТГ. Родился мальчик 3540 г, 57 см (рост измерен неверно, т.к. в 1 мес - 55 см), по Апгар 8/9 б. При осмотре плаценты - участок инфаркта. Послеродовый период - без особенностей. На фоне инъекций окситоцина наблюдалась рвота, даже на операционном столе, поэтому от него я отказалась. Матка сама вернулась в нормальное состояние на фоне активного грудного вскармливания. УЗИ матки в роддоме - без особенностей.
Осмотр гинекологом - в июне 2013. Диагноз: "Эрозия шейки матки". Но своему гинекологу не доверяю, раньше эту эрозию то находили, то нет - и все без лечения, поэтому ничего предпринимать не стала (понимаю, что зря, но было не до того, маленький ребёнок растет).

На данный момент первому ребенку 1 год 1,5 месяца. Кормлю грудью. Менструации появились 20.11.13. Ни один из испробованных видов контрацепции мне не подходит, т.к. 1) очень сильно психологически страдаю из-за сниженного на фоне их использования либидо, болезненности полового акта и нежелания сексуальной жизни 2) испытываю выраженную сухость влагалища на фоне кормления грудью, что ещё больше усиливает болезненность полового акта 3) боюсь принимать любые (даже разрешённые) препараты на фоне кормления грудью - это никак не могу себе объяснить, хоть сама и врач, материнский инстинкт здесь оказался сильнее 4) по причине вероисповедания не могу использовать абортирующие средства контрацепции, такие как спираль. Учитывая всё это, а также тот факт, что очень хотим второго ребёнка-погодку, что я прочла несколько статей на тему состоятельности рубцов после БКС, не предохранялись с мужем никак. 20.12.13 - задержка, сделала 3 теста - была слабая вторая полоска, через неделю тест повторила - выраженная вторая полоска + усилилась чувствительность сосков, была небольшая боль в животе как при менструации, усилились выделения, изменились вкусовые предпочтения. В общем, в беременности я уверенна. УЗИ и других обследований ещё не делала, на учёт не встала. Прерывать не хочу.

[OlgaGenze]

Теперь мои вопросы специалистам (простите, если покажутся глупыми и наивными, но сейчас я отключила врача и включила будущую мамочку):
1. На данный момент, не смотря на ранний срок беременности, испытываю довольно сильную боль в области лобкового симфиза, из-за чего уже сейчас у меня преобразовалась походка. Насколько это опасно для меня или плода, нормально дли это для моего срока беременности, нужно ли с этой жалобой срочно идти к какому-то специалисту? Как можно облегчить боль без таблеток? Каблуки не ношу, но обувь на слегка преподнятой танкетке - убрать?
2. Возможно ли как-то максимально предотвратить развитие инфаркта плаценты в эту беременность? ЧТо зависит от меня?
3. Как узнать об истинной угрозе прерывания беременности (а не мнимой, которую у нас каждой второй беременной ставят), при которой следует отменять грудное вскармливание первого ребёнка?
4. Есть ли у меня возможность родить самой при всём моём анамнезе? Какая возможность выше - БКС или естественные роды (На что морально настраиваться)? Мои поясничные боли могут помешать естественным родам или это не влияет?
5. Можно ли было мне принимать церукал во время беременности? Насколько этот препарат в 1 триместре опасен для плода? Спрашиваю, т.к. понимаю, что токсикоз может повториться и уже с ужасом его ожидаю. Возможна ли какая-то замена церукалу, например, мотилиум или ещё что-то?
6. Очень сильно каждый день тянет на сладкое, можно ли не ограничивать себя в этом? Какой уровень глюкозы считать уже ненормой - больше 5,5?
7. После второй беременности мне однозначно предстоит подбирать себе контрацепцию. Может быть, имеются какие-то доказанные эффективные способы контрацепции со стороны мужчин (кроме стерилизации, конечно), используемые в России? Возможно ли сделать перевязку маточных труб с дальнейшим восстановлением при желании? Какие гормональные препараты для женщин в минимальной степени снижают либидо, вызывают сухость влагалища и т.п.? Можно ли при кормлении грудью использовать нашеечную контрацепцию - НоваРинг? При чувствительной ш.м. его не больно использовать?
8. Имею большие проблемы с зубами - кариес, несколько вылеченных пульпитов. По-тихоньку лечу, но ещё есть проблемы. Возможно ли во время беременности как-то эффективно укрепить эмаль, например, дополнительным фторированием? Стоит ли посещать стоматолога в 1 триместре или можно подождать до более поздних сроков - не критично?
9. Если до беременности я не занималась физкультурой, то можно ли её начинать теперь? Хотя бы минимально: упражнения для осанки, пресса, женские гантели?
10. Насколько точно можно утверждать, что если самочувствие и вкусовые предпочтения при 2-й беременности отличается от самочувствия и предпочтений при 1-й, то я жду ребёнка другого пола? Есть ли к этому какая-то научно обоснованная подоплёка?


Спасибо заранее за внимание и ответы. Если нужна какая-то информация, допишу.

[MrsPetson]

Здравствуйте.
1. Не опасно. Вряд ли связано с беременностью. К ортопеду или травматологу.
2. Невозможно предотвратить. Кроме субъективного ощущения ухудшения шевелений в первую беременность были объективные показатели страдания ребенка?
3. Кормите сколько хотите, не влияет грудное вскармливание на вынашивание.
4. Вагинальные роды возможны после оперативного родоразрешения. Боли в спине не является противопоказанием к самопроизвольным родам.
5. Церукал можно принимать, разрешен при беременности.
6. Сахар в венозной крови натощак во время беременности должен быть менее 5,1 ммоль/л. Можно все в меру.
7. Для мужчин только стерилизация. Перевязка маточных труб не обратима. Мини-пили до 6 мес, потом любые КОК, в том числе нова-ринг.
8. Лечить зубы можно в 1 триместре. Врачу обязательно сказать про беременность. Способами укрепления эмали не владею.
9. Делать привычные упражнения можно, начинать что-то новое не стОит.
10. Нет связи.

[OlgaGenze]

Спасибо большое за ответы.

По Вашему вопросу.
Когда я ощутила, что ребёнок пол дня не шевелился, а потом шевелился слабо, я поехала в роддом, где сделали КТГ и провели общий осмотр. По КТГ отмечалась умеренная брадикардия (цифр уже точно не помню, но вроде 116), по общему осмотру/аускультации всё нормально. Врач засомневалась, что вообще есть проблемы, отпустила домой, сказала через день прийти. Через день-снова брадикардия на КТГ, причём хуже (112 ?), чем была. Прокапали что-то сосудистое, показатели КТГ ещё хуже. Хотя пошевел неплохой был. Отправили на доплер. Знаю, что узисту что-то не понравилось, но она мне не сказала конкретно, что, да и я со страху не стала выяснять. Врачи посовещались и сказали: мы не знаем почему, но ребёнку там плохо, давайте кесарить.

Скажите, пожалуйста, в какие сроки вообще надо делать доплер, чтоб вовремя увидеть и решать какие-то проблемы? Меня уч.гинеколог отправила только на 35 неделе.

[OlgaGenze]

Снова здравствуйте.
На данный момент беременность 30 недель, протекает вполне хорошо. В 1 триместре до 16 недели беспокоил токсикоз лёгкой степени, уже три раза пролечивалась от молочницы свечами клотримазола, 1 раз пролечивала анемию лёгкой степени, правда, к стыду своему, мальтофер пила не долго - до окончания флакончика (знаю, что неправильно, но мне стало лучше и я не стала покупать новый из-за собственной безалаберности). На данный момент из препаратов пью только кальций-Д3-никомед и пантогам на ночь (беспокоят какие-то тянущие сокращения мышц в ногах, даже не знаю - назвать ли это судорогами. Особенно сильно это проявлялось, когда сын сосал грудь, сейчас я отменила ГВ. На фоне приёма этих двух препаратов стало полегче. Плюс сильно крошатся зубы. Решила кальций восполнять не только пищей).

На данный момент периодически (не часто) чувствую боли в животе двух разных характеров - одна немного режуще-тянущая (моя подруга гинеколог списала это на спайки после первого кесарево), другая - даже не боль, а просто ощущение каменного живота, из-за чего трудно становится передвигаться, охота полежать или посидеть. Подозреваю, что второе - это тренировочные схватки. но я заметила. что они особенно часто появляются после того, как я долго поношу ночью на руках 12-килограммового сына, либо после того, как я долго хожу пешком.

19.06.14 осмотрена гинекологом. ОЖ 88 см, ВСДМ 27, вес 62 (прибавка за 3 недели 2,1 кг), рост 168 см, АД 90/60 мм рт.ст. Из жалоб на момент осмотра - только головная боль, зубная боль. По словам гинеколога: головка плода стоит низко, но шейка матки нормальная. В анализах от 30.05.14: ОАК - гемоглобин 109 г/л, эр 3,63, остальное всё в норме, б/х крови - без патологии (удивило, что железо 13,0 - нормы 4,61-20,24), коагулограмма - без патологии, ОАМ - без патологии. Назначения гинеколога: свечи индометацин по 1 свече 1 раз в день на ночь 10 дней, но-шпа при боли в животе, мальтофер 40 кап 2 раза в день, кальций д3-никомед продолжать, при молочнице - свечи нистатин по 1 свече 5 дней.

Несколько вопросов:
1. Насколько критичен гемоглобин 109 г/л при нормальном железе сыворотки? Надо ли пить лечебную дозу или достаточно длительной профилактической?
2. Что можете сказать о безопасности и эффективности индометацина в моём случае? и нужен ли он вообще? Не повлияет ли он на баталлов проток плода?
3. Но-шпа по последним исследованиям безопасна для плода абсолютно или лучше лишний раз воздержаться? и вообще - нужна ли она при описанной картине?
4. Низкое предлежание плода при нормальной шейке матки - это угроза преждевременных родов или вариант нормального течения беременности? Первый ребёнок у меня тоже всю беременность низко лежал, но до 37-38 недели я его спокойно доносила и, в принципе, могла доносить ещё дольше, если б не экстренное кесарево.
5. До какой недели можно и нужно пить кальций-Д3-никомед? Или достаточно просто хорошего кальцием насыщенного питания? Творог ем 2-3 раза в неделю по 200-250 г, иногда и больше, молоко, молочные каши, омлеты на молоке - ежедневно (от 0,5 до 1 л молока в сутки съедаю), кефир неохотно и редко пью, иногда йогурт выпиваю (0,3 л 1-2 раза в неделю), сыр - неделю через неделю ем, масло сливочное каждый день. Такого питания достаточно с учётом того, что беременность наступила достаточно рано после первой? (в биохимии крови кальций не проверялся).
6. Крошится зуб мудрости, но вроде бы особо не беспокоит. Стоматолог рекомендовала удалять. Можно ли эту процедуру делать при беременности с учётом того, что потом непременно придётся пить обезболивающее (и не парацетамол-нурофен, которые мало эффективны при этом, а как минимум найз или кеторол), а может быть даже и антибиотик. Насколько вообще необходимо это делать до родов? Кариозные и пульпитные зубы - источник инфекции для развития акушерского сепсиса, поэтому беременным требуют проводить санацию полости рта или по какой-то иной причине?
7. Первое скрининговое УЗИ проводилось в 13-14 недель в НИИ медицинской генетики на хороших УЗ-аппаратах прекрасным специалистом и мне сказали, что на "миллион процентов - девочка". На втором УЗИ в 18 недель в обычной женской консультации на не самом лучшем УЗ-аппарате но достаточно хороший специалист не смогла определить пол из-за неудачной позы ребёнка с её слов. Насколько можно верить первому УЗИ? Не рановат ли срок для подобного утверждения?
8. не помню где, но читала о последних исследованиях про парацетамол: у детей, матери которых принимали ацетоминофен во время беременности, повышен риск СДВГ. Знаете ли Вы что-нибудь об этих исследованиях, насколько они "ЕВМны", и что тогда и как часто/долго можно принимать в случае невыносимой иногда головной или зубной боли в качестве обезболивающего?
9. Что всё-таки лучше и безопаснее использовать при молочнице - нистатин или клотримазол?

Прошу прощения, если вопросы кажутся глупыми, но свой медицинский мозг я постаралась максимально выключить, пока писала сюда.

[Melodia]

Ольга, добрый день!

Насколько критичен гемоглобин 109 г/л при нормальном железе сыворотки? Надо ли пить лечебную дозу или достаточно длительной профилактической?

Вот нормы Нв по триместрам, которые давал Вадим Валерьевич.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если пить препараты железа для профилактики, то лучше ферретаб.

[OlgaGenze]

Спасибо большое! Основная проблема, значит, уже решена

Очень жду ответов от специалистов на остальные вопросы, особенно касаемо индометацина и предполагаемой врачом угрозы преждевременных родов на основании низкого расположения плода.

[MrsPetson]

2. Индометацин не нужен, длительный прием небезопасен.
3. Но-шпа не нужна.
4. Вариант нормы.
5. Не нужен кальций, анемию лечите.
6. Удалять можно. Можно использовать парацетамол, но вполне можно без обезболивающих и тем более без антибиотиков.
7. Определение пола возможно в этом сроке.
8. Не видела таких исследований
9. Это некорректный вопрос

[OlgaGenze]

MrsPetson, спасибо!
Подскажите, пожалуйста, что можно использовать при молочнице во время беременности, когда она совсем мучать начинает? И надо ли мужу при этом каждый раз принимать противогрибковое?

Кстати, если я правильно поняла по ссылке, данной мне доктором Melodia, то анемии у меня нет.

[MrsPetson]

Жалобы, результаты мазка?
Если у мужа нет жалоб, то лечение ему не нужно.

[OlgaGenze]

Жалобы: боль в виде рези, особенно при мочеиспускании и во время полового акта, сильный зуд, белые творожистые выделения в большом количестве.
Мазок брали только 1 раз до первого лечения клотримазолом - высеялись дрожжеподобные грибки в большом количестве. Больше мазок ниразу не делали. После каждого курса клотримазола я видела клинически улучшение, но на 3-4 недели максимум, потом все заново.

[MrsPetson]

Нужен мазок на степень чистоты и посев на чувствительность к антимикотикам.
ИППП?

[OlgaGenze]

Спасибо. ИППП на данный момент точно исключены.

[OlgaGenze]

Здравствуйте ещё раз. Не хочу показаться надоедливой, но меня теперь мучает вопрос с приёмом препаратов железа. В поисках ответов на свои педиатрические вопросы на данном форуме я вдруг случайно наткнулась на незнакомый мне ранее диагноз "синдром беспокойных ног", заинтересовалась, почитала про него и поняла, что это именно то, что меня мучает с момента первых родов. Я это считала судорогами из-за недостатка кальция и/или магния, пила кальций и пантогам, ела творог и шоколад в большом количестве, но по всем критериям - это именно СБН. Понимаю, что вероятнее всего это связано с дефицитом железа. Но по приведённой доктором Melodia ссылке мой гемоглобин 109 г/л на 30-й неделе беременности вполне укладывается в норму. Вопрос тогда такой: мне всё-таки стоит пить лечебную или профилактическую дозу препарата железа? Или стоит сначала сдать кровь на ферритин?

[Dr.Vad]

при наличии симптомов - полную дозу железа (80-100 мг в день) до родов, фолиевую принимаете?