Ребенок 1 мес., проблемы со стулом и кормлениями

[anasol]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Прошу помочь разобраться в ситуации с ребенком: мальчик, ДР 05.07.18, роды самопроизвольные на 38 неделе, внутриутробная гипоксия (были зеленые воды с хлопьями, также в выписке указано безводный период 7 часов), вес при рождении 2840 г, при выписке 2790 г , рост 49 см. Полностью на грудном вскармливании.
Проблема следующая: со 2 недели жидкий стул водичкой, вследствие чего раздражение вокруг ануса (собственно по причине раздражения и обратили внимание на стул)- помогает судокрем, бепантен.
Прибавки в весе: 22.07 - 3340,
28.07 - 3575,
02.08 - 3800,
09.08 - 4065,
16.08 - 4185.
Несколько дней назад добавилось беспокойство и плач после кормления - минут через 5-15-20 начинает плакать, вплоть до истерики,успокаивается только на груди (пару раз помогла теплая пеленка - ненадолго и пару раз уснул на животе после выкладывания)
Живот бывает напряженный. Газы отходят как самостоятельно, так и с помощью гимнастики и массажа.Выкладываю на живот, стараемся заниматься на фитболе ежедневно. Колик (безутешного плача в течение 2-3 часов в одно и то же время) пока вроде нет. Кормление по требованию - обычно с интервалом 1-1,5 часа, последнее время чуть ли не каждые 20 минут, если раньше кормление длилось минут 15-20, иногда до 30, то сейчас может и 40 минут и час висеть на груди, иногда трепет сосок, мотает головой. Правильность прикладывания стараюсь контролировать, есть небольшая проблема с уздечкой языка - коротковата, цокает при кормлении, возможно понадобится подрезать - в ближайшее время посетим стоматолога-хирурга. Грудь меняю где-то раз в 2-3 часа. Уже 3 недели не ем молочные и кисломолочные продукты никакие, говядину ем. Диету особо не соблюдаю, в рационе достаточно большое количество хлеба, но также и мясо, птица, рыба, печеные/тушеные/свежие сезонные овощи и фрукты, крупы.
По рекомендации педиатра сдали копрограмму и кал на углеводы - прилагаю. До этого педиатр участковый в связи с жидким стулом рекомендовала мне, не ребенку прием линекса или баксет форте - пропила, особого эффекта не увидела.
Также сдавали в месяц кровь на билирубин - оказался повышен (результат прилагаю)
В анализах кала смущает большое кол-во нейтрального жира и углеводы 3,5, при этом рН слабощелочная - насколько я понимаю это признаки ферментной недостаточности?

что можно сказать по результатам анализов?
Нужно ли медикаментозное лечение или ждать, пока ребенок "перерастет"? Не хотелось бы пичкать ребенка лекарствами без необходимости, но и запускать ситуацию тоже не хочется...

Прошу также по возможности посоветовать грамотного педиатра в Самаре для очной консультации.

Заранее спасибо.

[anasol]

Были у гастроэнтеролога - врач поставил диагноз транзиторная лактазная недостаточность, назначил лактазар по 2 капсулы перед каждым кормлением 10 дней, далее по 1 капсуле и нормобакт Л на 30 дней. С лактазаром ребенок стал вроде поспокойнее, однако же иногда беспокойство через 30-40 минут после кормления остается - как бы подплакивает или поскуливает даже, иногда прямо плачет, живот может немного напряженный, но в целом газов стало меньше. При сосании груди минут через 15 начинает активно извиваться всем телом, мотать головой, тянуть и сжимать сосок, потом опять жадно хватать, чмокать, если забрать плачет - так может продолжаться еще 15-20 минут - в чем может быть причина такого поведения, нормально ли оно?

Врач также порекомендовала удлинять интервалы между кормлениями до 2 часов - кормлю по требованию, получается в среднем раз в час-полтора, иногда раньше просит. Со слов доктора это очень часто и только усугубляет проблему. на мой вопрос как удлинять интервалы, если ребенок плачет вплоть до истерики, посоветовала поить водой (с ее слов рекомендации ВОЗ не допаивать детей на ГВ до 6 мес. относятся к развивающимся странам с плохим качеством воды) и давать пустышку. Боюсь, что допаивание и частое сосание пустышки приведут к проблемам с лактацией, но и как тогда наладить режим не знаю, да и нужен ли он в таком возрасте?

Врач также рекомендовала по-прежнему исключать молочные продукты (разрешено небольшой кусочек твердого сыра, сливочного масла), ограничить говядину. Есть ли смысл убирать в частности кисломолочные продукты и говядину именно при ЛН? Непереносимости БКМ вроде нет - после 3х-недельного исключения всего молочного и потом употребления небольшого количества сыра и сливочного масла ухудшений не заметила.

Еще читала здесь на форуме, что при наличии прибавок в весе лактазная недостаточность маловероятна. У нас прибавка килограмм за месяц (по 200 с лишним грамм в неделю), постледние 2 недели прибавки снизились до 120 и 90 грамм соответственно - все-таки ЛН?

Помогите, пожалуйста, разобраться, совсем запуталась. Заранее спасибо.

[eduardshraibman]

ПРИЧИНЫ ЛН И ЕЕ ВИДЫ



Каковы же возможные причины снижения активности лактазы в кишечнике ребенка? В зависимости от этого лактазную недостаточность разделяют на первичную и вторичную.Иногда выделяют еще один вид лактазной недостаточности, при котором из-за индивидуальных особенностей лактации и организации ГВ у мамы ребенок, имеющий фермент в достаточном количестве, тем не менее испытывает похожие симптомы.
1.Перегрузка лактозой. Это - состояние, подобное лактазной недостаточности, которое можно скорректировать, изменив организацию грудного вскармливания. При этом фермент у малыша вырабатывается в достаточном количестве, но мама имеет большой объем "переднего резервуара" груди, поэтому между кормлениями накапливается много богатого лактозой "переднего" молока, что приводит к аналогичным симптомам .Перегрузка лактозой чаще встречается у "очень молочных" мам. Так как молока много, дети прикладываются редко, и в результате в каждое кормление получают много "переднего" молока, быстро продвигающегося по кишечнику и вызывающего симптомы ЛН.

2.Первичная ЛН встречается в следующих случаях
врожденная и транзиторная ЛН недоношенных и незрелых к моменту рождения малышей

Врожденная ЛН встречается экстремально редко. Транзиторная ЛН имеет место по той причине, что кишечник недоношенных и незрелых младенцев еще не окончательно созрел, поэтому активность лактазы снижена. Например, с 28 по 34-ю неделю внутриутробного развития активность лактазы в 3 и более раз ниже, чем на сроке 39-40 недель
3.Вторичная ЛН встречается гораздо чаще. Обычно она возникает вследствие какого-либо острого или хронического заболевания, например, кишечной инфекции, аллергической реакции на белок коровьего молока, при воспалительных процессах в кишечнике, атрофических изменениях (при целиакии - непереносимости глютена, после длительного периода зондового питании ит.п.) [6].

4.ЛН взрослого типа встречается довольно часто. Активность лактазы начинает снижаться в конце первого года жизни и постепенно убывает, у некоторых взрослых снижаясь настолько, что неприятные ощущении возникают каждый раз при употреблении в пищу, например, цельного молока (в России до 18% взрослого населения страдают ЛН взрослого типа,в южных странах -до 70 % населения).

[anasol]

Спасибо за ответ! Прочитала. Насколько я понимаю у сына транзиторная ЛН, которая со слов смотревшего врача скорее всего должна пройти к 3 месяцам. Реакции на БКМ у ребенка мне кажется нет (исключала все молочное на 3 недели, за время исключения улучшений не наблюдалось, в дальнейшем при возврате молочного ухудшения не заметила). Кормления стараюсь организовать так, чтобы ребенок высасывал и переднее и заднее молоко (меняю грудь раз в 2-3 часа), прикладывается ребенок раз в 1,5-2 часа сейчас.

Если можно, еще несколько вопросов:
1. Читала здесь на форуме, что анализ кала на углеводы не информативен - как тогда понять, что это все-таки ЛН, а не что-то другое - по клинике? На характер кала тоже не нужно смотреть?
2.Получается, клиника ЛН может развиваться постепенно? Изначально ведь не было проблем, появились к 3 неделе (метеоризм, жидкий едкий стул со слизью), при этом ведь вес прибавляет ребенок нормально (по крайней мере пока, цифры указывала)

3. Подскажите, пожалуйста, не возникнет ли привыкания организма ребенка к тому, что фермент поступает извне и свой фермент будет вырабатываться хуже? Как понять, что лактазу больше не нужно давать?

4. Нужно все же мне молочные продукты продолжать исключать из своей диеты (цельное молоко и так не употребляю, только кисломолочные продукты)? Или может быть как вариант на безлактозные йогурт, творог и сыр перейти?

5. Действительно ли нужно удлинять интервалы между кормлениями или лучше оставаться на кормлении по требованию, когда грудь дается на каждое беспокойство ребенка? (В этом случае малыш может прикладываться и через 40 минут и через час)

6. Нужны ли лактобактерии в нашем случае (начали принимать биогая по назначению врача)?

[eduardshraibman]

ya думал ,если есть скорее перегрузка лактозой уз-за повышенной потребности с возрастом в молоке(ел много- прибавил много) +возраст 1 мес+-(обычно 3 нед.) -обычное время для появления колик у грудничков
1-2.По клинике.Косвенно -кал кислый-pH очень низкий(5).
3.при относительной недостаточности лактозы(перегрузка лактозой) или транзиторной недостаточности лактозы брожение в кишечнике вызывает рост лактобацилл-Один из важнейших в группе молочнокислых бактерий, большинство членов которой превращают лактозу и другие углеводы в молочную кислоту. У человека они постоянно присутствуют в кишечнике Они продуцируют молочную кислоту, а кислая среда препятствует росту многих патогенных бактерий и грибов(пробиотик),стимулирует выработку лактазы кишечником.Вполне логичноь что поступление лактазы из вне тормозит выработку фермента.На западе лактазар применяется крайне редко и диагноз ЛН недостаточность у грудничков ставится редко(тем более "лечится")
4.существует такая рекомендация по временному исключения молочных продуктов
5.понаблюдайте: может более большие интервалы могут улучшить высасывание"заднего" молока
6.лактобактерии(биогая)-есть некоторыесвидетельстав полож. влияния при коликах младенцев
6.

[anasol]

1-2. по копрограмме рН кала слабощелочная - как это тогда трактовать? + меня очень смущает положительная скрытая кровь и много нейтрального жира (жир это следствие незрелости ферментов как я понимаю, а скрытая кровь?)
Правда я все думаю, может результат анализа не совсем корректен: собрать кал получилось только с подгузника, а так вроде делать нельзя? (Как жидкий очень, большая часть впиталась в памперс + контейнер несколько часов хранился в холодильнике до открытия лаборатории). Нужно ли переслать анализы спустя какое-то время?

3. Если Вы пишете, что ЛН ставится редко и не требует назначения лечения, получается зря даю ребенку лактазар, тем более по 2 капсулы? Может быть тогда лучше перестать давать? просто постараться переждать период становления работы кишечника? Тяжело просто смотреть как ребенок мучается (плачет простое еды минут через 20-30, болит живот из-за большого количества газов, много пукает). На лактазаре полегче (газов меньше, живот соответственно меньше болит, после еды так не плачет как раньше), но доводить до того, что организм обленится и не будет сам вырабатывать фермент совсем не хочется.
- Отменить лактазар и посмотреть что будет? (Отменять наверно постепенно нужно?)

4. Безлактозные молочные продукты тоже убирать или можно оставить?

5. Удлинять интервалы между кормлениями оказалось сложно - ребенок просит есть чаще, укачивания, пустышки помогают только на пару минут, потом снова плачет, успокаивает только если грудь дать - эти крики и истерики просто не выдерживаем, жалко малыша, сейчас получается в основном через 1,5 часа кормления, реже через 2, больше не выдерживает.
- Может быть немного сцеживать переднее молоко перед кормлением? Но тогда видимо придется ребенка допаивать? (Жажду утоляет более жидким передним молоком, а голод жирным задним?)

P.S.: заранее прошу прощения, если пишу слишком много - просто очень дотошнаяя и пытаюсь более полно обрисовать картину и разложить по полочкам.

[eduardshraibman]

1-2.копрология - очень неточных анализ и малоинформативный.Кровь видимая на глаз в стуле бывает при непереносимости коровьего белка
3.если видитеь что помогает явно-давайте
4.не думаю, что надо убирать
5.смотрите как легче Вам и ребенку, насильно ничего делать не надо.Можете поэксперментировать
По поводу колик хорошего совета нет-помогарт обычно последнее средство(у каждого- индивидуально) ближе к 3 мес.

[anasol]

Снова прошу совета: ребенок последние несколько дней стал подолгу висеть на груди (по 40-60 минут за кормление), через 30-40 минут после кормления начинает беспокоиться, плакать, пока потихоньку перерастает в истерику, успокаивается только если снова дать грудь - т.е. кормится теперь каждый час, максимум полтора, только ночью может быть до 2,5 часов интервал. Обратила внимание, что за последние 3-4 недели снизились прибавки - около 100 г в неделю против около 200 г в первые недели жизнь. Взвешиваем дома на детских весах в одно и то же время, голышом. Сегодня взвесила - получается за неделю с 30.08 по 06.09 прибавка всего 40 грамм. Вообще график прибавок такой:
22.07 - 3340 г
28.07 - 3575 г (+235 г)
02.08 - 3800 г (+225 г)
09.08 - 4065 г (+265 г)
16.08 - 4185 г (+120 г)
23.08 - 4275 г (+90 г)
30.08 - 4375 г (+100 г)
02.09 - 4335 г (-40 г) - внеплановое взвешивание, т.к. начала переживать
06.09 - 4415 г (+40 г за неделю и + 80г за 3 дня, если считать с 02.09).


Писает ребенок часто, раз 8-10 за сутки точно, возможно больше. Стал чаще какать - стул по-прежнему жидкий, пенистый, со слизью, пару раз были прожилки кровянистые (1-2 и 3-4 прожилки в стуле соответственно) - пищевой дневник веду, с конкретными продуктом связать не могу, из молочки только маленький кусочек сыра или сливочного масла позволяю раз в 3-4 дня.

Вопросы:
1. Плохие прибавки означают, что не хватает молока или могут быть другие причины? Например, возможно ли, что молоко не усваивается из-за лактазной недостаточности? Из-за лактазара? Из-за того, что сцеживаю по 5 мл молока для разведения фермента перед каждым кормлением?
2. Нужен ли докорм в этой ситуации? Как вообще определить необходимость докорма?
3. продолжать ли лактазар давать?
4. Единичные прожилки крови время от времени насколько серьезно?

[eduardshraibman]

1-2- возможно.Если сохранится плохая прибавка в весе
3.если видите, что помогает
4.единичные- пoка наблюдать

[anasol]

1.На протяжении какого времени нужно оценивать прибавки, чтобы понять, что докорм необходим?
2. Какая прибавка минимально допустима за неделю, за месяц?

[anasol]

Извините, по Вашему ответу на пп.1-2 не совсем поняла, к чему относится "возможно": к тому, что возможно молоко не усваивается из-за ЛН или к тому, что возможно не хватает молока? Или возможно и то, и другое? Можете, уточнить, пожалуйста?

[eduardshraibman]

возможно не хватает молока.Предпочтительнее в большинстве случаев чисто грудное вскармливание,но не надо быть радикальным фанатом во всех случаях.Учитывая беспокойство и прожилки стула,плохую прибавку веса предложил бы вам с леч.врачем обсудить возможность докорма гидролизатной (белок расщеплен) смесью...
Прибавка минимальная в день в вашем возрасте 15 -20 грам в день, измерять раз в неделю пока не стабилизируются прибавки,дома в первое время можно 2 раза в неделю,если весы нормальные- сравнить с поликлиническими