Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом н/3 правой б/б кости со смещением.

irina_irina11 · #1 21.02.2019, 12:39

Добрый день.
В декабре 2016 года упала дома со стула и получила Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом н/3 правой б/б кости со смещением. Закрытый перелом н/3 правой м/б кости со смещением.
Провели МОС.
После выписки назначили пить:
- остеогенон 2 таб 2р/д 2 месяца,
-бивалос по 1 пакетику 1 р/д 1 месяц
-лоспирин 75 мг 1т 1р/д длительно.
Все это я пропила.
Еще назначили самостоятельное бинтование эластичным бинтом и гимнастику для поврежденной ноги.

С момента выписки и по сегодня голеностопный сустав отекает, горячий на ощупь. Беспокоят боли в суставе - при нагрузке на сустав, сопровождаются хрустом, скрипом. Боль в суставе усиливается в начале движения ,ограничена подвижность сустава, нога практически не сгибается.
Особенно это усилилось за последний месяц.

В течении 2017 и 2018 года я периодически являлась к травматологу, делали снимки. Перелом судя по снимкам заживал очень медленно.

В ноябре 2018 года после последнего снимка доктор сказал, что если я хочу - то пластины можно вытащить.
Но рентгенолог в описании к снимку написал, что перелом б/б кости так и не сросся.
И как же тогда доктор предлагает снимать пластину?

Доктора, посмотрите снимки, помогите советом. Что делать?
Вычитала, что после таких переломов почти всегда развивается остеоартроз, но травматолог ни слова мне об этом не сказал и не направил ни на обследование, ни к ревматологу.
Я на днях сделала узи сосудов ноги и сдала анализы на ревмопробы.
Сходила к ревматологу, она сказала, что пока не может поставить диагноз и хочет, чтобы я сделала КТ поломанной ноги и сдала кровь на кальций и D3.

Вот. И каково ваше мнение обо всем этом? Что мне делать, кому верить?
Прикладываю все документы, что у меня есть.

1. Эпикриз
2-3. Снимок через месяц после операции, февраль 2017
4-5. Снимок май 2017

irina_irina11 · #2 21.02.2019, 12:41

1-2. Самые свежие снимки - ноябрь 2018.
3-4. Описание рентгенолога к ним

irina_irina11 · #3 21.02.2019, 12:44

1. Ревмопробы
2. Узи сосудов ноги
3-5. Как нога выглядит сейчас

*ERALEX* · #4 21.02.2019, 18:09

Учитывая давность остеосинтеза (2 года), а так же клинику, которую Вы описываете, нужно удалять металлофиксаторы, смысла в них уже нет.
Наверное, имеет смысл удалить фиксаторы, а дальше заниматься ЛФК, и посмотреть, как будет дальше развиваться ситуация, т.к. на 100% сказать, что перелом не сросся нельзя (есть признаки сращения).
Мне так кажется.

irina_irina11 · #5 21.02.2019, 21:28

Цитата:

Сообщение от ERALEX

Учитывая давность остеосинтеза (2 года), а так же клинику, которую Вы описываете, нужно удалять металлофиксаторы, смысла в них уже нет.
Наверное, имеет смысл удалить фиксаторы, а дальше заниматься ЛФК, и посмотреть, как будет дальше развиваться ситуация, т.к. на 100% сказать, что перелом не сросся нельзя (есть признаки сращения).
Мне так кажется.

А как же признаки несращения на последнем снимке? Не сломается ли там нога, как снимут металлофиксаторы?
И вы предполагаете, что после снятия есть шанс лучше разработать ногу?

**alex2006mobile** · #6 21.02.2019, 22:03

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

то пластины можно вытащить.

Какую проблему предполагается решить удалением?

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Но рентгенолог в описании к снимку написал, что перелом б/б кости так и не сросся.

Надо сделать КТ, это прояснит ситуацию.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Вычитала, что после таких переломов почти всегда развивается остеоартроз, но травматолог ни слова мне об этом не сказал

Зачем говорить о том, что уже и так известно?

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

и не направил ни на обследование, ни к ревматологу.

Снимки - это и есть обследование. А ревматолог никакого отношения к посттравматическому артрозу не имеет.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Я на днях сделала узи сосудов ноги и сдала анализы на ревмопробы. .

Совершенно лишние исследования.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Сходила к ревматологу, она сказала, что пока не может поставить диагноз и хочет, чтобы я сделала КТ поломанной ноги и сдала кровь на кальций и D3.

Ревматолог не нужен, анализы на кальций и т.д. тоже ни к чему.
Артроз очевиден. КТ стоит сделать, чтобы прояснить состояние места бывшего перелома.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

4-5. Снимок май 2017

Если Вы задаете вопрос в феврале 2019, то и снимок бы надо свежий, а не двухгодичной давности показывать.

irina_irina11 · #7 22.02.2019, 11:15

Цитата:

Сообщение от alex2006mobile

Какую проблему предполагается решить удалением?

Лучше разработается сустав

Цитата:

Сообщение от alex2006mobile

Зачем говорить о том, что уже и так известно?

Может вам это и известно. Но не мне до недавнего времени. А нога с течением времени лучше не становится, а только хуже. Несмотря на лфк и бинтование. А другие варианты лечения никто не озвучивал.

Цитата:

Сообщение от alex2006mobile

Если Вы задаете вопрос в феврале 2019, то и снимок бы надо свежий, а не двухгодичной давности показывать.

Ноябрь 2018 года - самые свежие снимки

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

1-2. Самые свежие снимки - ноябрь 2018.
3-4. Описание рентгенолога к ним

*ERALEX* · #8 22.02.2019, 11:54

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

А как же признаки несращения на последнем снимке? Не сломается ли там нога, как снимут металлофиксаторы?
И вы предполагаете, что после снятия есть шанс лучше разработать ногу?

К сожалению, не всегда можно и нужно ориентироваться на заключения рентгенологов.
В любом случае, имеющиеся фиксаторы уже никак не повлияют на на процессы консолидации.
Безусловно, КТ поможет разобраться в ситуации, но есть вероятность, что на КТ будет много артефактов от такого количества металла (зависит от самого металла, качества томографа, работы рентгенолога и лаборанта), и тогда исследование будет неинформативным.
Описываемые Вами отек, гиперемия, гипертермия, боль могут быть обусловлены наличием металлофиксаторов. Соответственно, после удаления эти симптомы могут частично уйти, и Вам будет легче реабилитироваться.
Возможно, можно попробовать сделать так, а потом, глядя на динамику в процессе реабилитации, определяться с дальнейшей тактикой лечения.

**alex2006mobile** · #9 22.02.2019, 17:58

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Лучше разработается сустав

Никаким образом эти имплантаты движениям не мешают. А вот дополнительная травма от операции по удалению как раз помешает.
Но причина проблем с движениями - собственно перенесенная травма и ее последствия в виде дегенеративных изменений в суставе и околосуставных рубцов.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Может вам это и известно. Но не мне до недавнего времени. А нога с течением времени лучше не становится, а только хуже. Несмотря на лфк и бинтование. А другие варианты лечения никто не озвучивал.

Других вариантов особенно и нет. Когда боль и ухудшение амплитуды движений сделают сохранение сустава невозможным, надо будет хирургически его замкнуть.

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Ноябрь 2018 года - самые свежие снимки

Именно об этом и речь, что сейчас-то уже не ноябрь 2018.

**alex2006mobile** · #10 22.02.2019, 18:02

Цитата:

Сообщение от ERALEX

есть вероятность, что на КТ будет много артефактов от такого количества металла

Все, что надо, будет видно. Имплантаты не помешают.

Цитата:

Сообщение от ERALEX

Описываемые Вами отек, гиперемия, гипертермия, боль могут быть обусловлены наличием металлофиксаторов.

Никуда имплантаты не выстоят чрезмерно. Причин для трофических расстройств здесь достаточно безотносительно к "железу".

Цитата:

Сообщение от ERALEX

Соответственно, после удаления эти симптомы могут частично уйти, и Вам будет легче реабилитироваться.

Соответственно, эти симптомы после удаления могут усугубиться, и реабилитироваться будет не легче.

irina_irina11 · #11 23.02.2019, 19:36

Цитата:

Сообщение от alex2006mobile

Других вариантов особенно и нет. Когда боль и ухудшение амплитуды движений сделают сохранение сустава невозможным, надо будет хирургически его замкнуть.

А что скажете насчет уколов хондропротекторов в сустав? И насчет проведения артроскопии?

Что мне нужно делать, какое лечение? Продолжать лфк и бинтование Нога за последний месяц реально ухудшилась.
Напишите, пожалуйста.

**alex2006mobile** · #12 24.02.2019, 10:16

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

А что скажете насчет уколов хондропротекторов в сустав? И насчет проведения артроскопии?

Все это мертвому припарки, если коротко.
Уменьшить выраженность болезненных проявлений помогут НПВС и разгрузка сустава (меньше времени на ногах, трость/костыли, снижение массы тела).

**kotyuk** · #13 24.02.2019, 15:31

1. Если есть сомнения в сращении перелома, делайте КТ.
2. Если переломы срослись, то фиксаторы можно удалять. В принципе, если за 2 года не срослись, то тоже, но тогда нужно продумать дальнейшую тактику в зависимости от ситуации. Нужно ли удалять? Вопрос спорный. Если есть подозрение, что фиксаторы мешают разработке, то нужно. Но в вашей ситуации они стоят довольно нормально, поэтому вряд ли мешают существенно. В остальных случаях показания к удалению относительные. Есть преимущества и недостатки как при удалении фиксаторов, так и если их оставить на месте.
3. Артроскопия голеностопного сустава может помочь, если есть симптомы со стороны самого сустава, а не со стороны мягких тканей на отдалении. Я последние годы стандартно делаю артроскопию голеностопного сустава в рамках одной операции вместе с удалением металла после срастания переломов лодыжек, если у пациента есть симптомы со стороны сустава более чем 6 месяцев после операции. У большинства пациентов с симптомами со стороны сустава обнаруживаем или выраженный артрофиброз или свободные внутрисуставные тела в виде крупных фрагментов хряща (хотя при остеосинтезе я всегда насколько это возможно через место перелома проверяю состояние суставного хряща и удаляю свободные фрагменты). После артроскопии заметное улучшение. Поэтому я за артроскопию. Нет никакой проблемы в том, чтоб на 5-10 минут воткнуть в сустав 2 инструмента через проколы до 0,5см. Если там нет проблем, то вытащил инструменты и закончил операцию. Вреда для сустава практически не будет, а потенциальная польза очень может быть. Если удалять металл, то вообще не вижу проблемы в том, чтоб провести параллельно артроскопию. Аж на 10 минут дольше операция будет.
4. Артроз есть уже Дальше, к сожалению, будет хуже. Чем меньше будет ваш вес и нагрузки на сустав, тем он дольше прослужит. В перспективе , возможно, нужно будет его замыкать (делать артродез), но это время покажет. Пока что инъекции гиалуроновой кислоты и хондропротекторы в таблетках я считаю возможным вспомогательням методом лечения. Радикально вспять процесс это не повернет, но потенциально может отодвинуть время артродеза голеностопного сустава. Но если будете в ближайшее время делать артроскопию, то внутрисуставные инъекции лучше делать уже после нее, т.к. все равно все вымоется. Другое дело, что симптомы может вызывать не только артроз , но и нейродистрофический (КРБС) синдром, например... Тогда хондропротекторы и гиалуронка субъективно не помогут. Но показания по снимку к ним есть.
5. Вряд ли ревматолог нужен. Тут такие посттравматические проблемы с суставом, что списывать все на ревматологические проблемы вряд ли разумно. Хотя собрали травматологи все неплохо.

irina_irina11 · #14 27.02.2019, 20:16

Цитата:

Сообщение от kotyuk

1. Если есть сомнения в сращении перелома, делайте КТ.
2. Если переломы срослись, то фиксаторы можно удалять. В принципе, если за 2 года не срослись, то тоже, но тогда нужно продумать дальнейшую тактику в зависимости от ситуации. Нужно ли удалять? Вопрос спорный. Если есть подозрение, что фиксаторы мешают разработке, то нужно. Но в вашей ситуации они стоят довольно нормально, поэтому вряд ли мешают существенно. В остальных случаях показания к удалению относительные. Есть преимущества и недостатки как при удалении фиксаторов, так и если их оставить на месте.
3. Артроскопия голеностопного сустава может помочь, если есть симптомы со стороны самого сустава, а не со стороны мягких тканей на отдалении. Я последние годы стандартно делаю артроскопию голеностопного сустава в рамках одной операции вместе с удалением металла после срастания переломов лодыжек, если у пациента есть симптомы со стороны сустава более чем 6 месяцев после операции. У большинства пациентов с симптомами со стороны сустава обнаруживаем или выраженный артрофиброз или свободные внутрисуставные тела в виде крупных фрагментов хряща (хотя при остеосинтезе я всегда насколько это возможно через место перелома проверяю состояние суставного хряща и удаляю свободные фрагменты). После артроскопии заметное улучшение. Поэтому я за артроскопию. Нет никакой проблемы в том, чтоб на 5-10 минут воткнуть в сустав 2 инструмента через проколы до 0,5см. Если там нет проблем, то вытащил инструменты и закончил операцию. Вреда для сустава практически не будет, а потенциальная польза очень может быть. Если удалять металл, то вообще не вижу проблемы в том, чтоб провести параллельно артроскопию. Аж на 10 минут дольше операция будет.
4. Артроз есть уже Дальше, к сожалению, будет хуже. Чем меньше будет ваш вес и нагрузки на сустав, тем он дольше прослужит. В перспективе , возможно, нужно будет его замыкать (делать артродез), но это время покажет. Пока что инъекции гиалуроновой кислоты и хондропротекторы в таблетках я считаю возможным вспомогательням методом лечения. Радикально вспять процесс это не повернет, но потенциально может отодвинуть время артродеза голеностопного сустава. Но если будете в ближайшее время делать артроскопию, то внутрисуставные инъекции лучше делать уже после нее, т.к. все равно все вымоется. Другое дело, что симптомы может вызывать не только артроз , но и нейродистрофический (КРБС) синдром, например... Тогда хондропротекторы и гиалуронка субъективно не помогут. Но показания по снимку к ним есть.
5. Вряд ли ревматолог нужен. Тут такие посттравматические проблемы с суставом, что списывать все на ревматологические проблемы вряд ли разумно. Хотя собрали травматологи все неплохо.

Большое спасибо.
А можно как-то отдифференцировать нейродистрофический синдром от артроза? Как-то подтвердить/опровергнуть наличие этого синдрома?

**kotyuk** · #15 27.02.2019, 23:15

Цитата:

Сообщение от irina_irina11

Большое спасибо.
А можно как-то отдифференцировать нейродистрофический синдром от артроза? Как-то подтвердить/опровергнуть наличие этого синдрома?

Нейродистрофический синдром - это диагноз исключения. Нужно исключить другие, более вероятные, причины симптомов.
Но да, есть определенные критерии, по которым мы можем предполагать его наличие. Например по критериям Bruehl. На русском в таблице 1 , например, тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И даже там написано, что нужно исключить другие возможные причины. Но артроз и КРБС обычно не сложно отличить друг от друга на осмотре. Характер боли отличается обычно по целому перечню параметров, могут иметь место постоянные или периодические нарушения чувствительности (от аллодинии до гипоестезии) и другие симптомы.

Инструментальных методов подтверждения нет. Если есть ряд симптомов (не обязательно, чтоб все, не обязательно, чтоб постоянно были), тогда можно предполагать.

Нужно, просто, чтоб врач знал/помнил про КРБС/нейродистрофический синдром. Тогда обычно не составляет сложности его выявить/исключить.