Миома

[Dr. Nika]

Я согласна с доктором Татьяной. Именно поэтому - потому что резерв, потому что возраст, потому что много других с эти связанных факторов - мы рекомендуем пациентке задуматься о планировании беременности как можно скорее. Это прозвучало уже ранее неоднократно. Именно это в ее лучших интересах.

Если бы речь шла, к примеру, о том, чтобы пациентке обследовать, допустим, на какие-то другие факторы бесплодия, мы бы , учитывая возраст, порекомендовали бы не ждать год до зачатия, а сделать необходимые обследования. Так уже было а форуме. Но так как небольшая миома, несколько деформирующая полость матки, не считается первостепенным фактором бесплодия и невынашивания (и вообще не считается фактором, пока другие факторы не исключены), и нет таких рекомендаций нигде, чтобы удалять такую миому женщине в подобной ситуации, то и мы придерживаемся стандартов, логики, практики и держимся стороны пациентки, думая о последствиях.

Ссылками на международные источники, пациентке не помочь

А в чем нужна помощь -определились? У нее бесплодие необъяснимой природы? Кровотечения, угрожающие жизни? Боли? В чем помогаем? Прежде, чем предлагать помощь, лучше бы обрисовать проблему. И подумать о последствиях предлагаемой помощи. Следуя логике "может быть" надо удалять субмукозную миому всем женщинам после 35 лет , планирующим в будущем беременность.

Остальные рассуждения несколько далеки от практики. Лично моей

Подобные рекомендации разрабатываются не в лабораториях с мышами, а основываясь на практических результатах практических врачей. Возможно, они далеки от Вашей личной практики, тут уж трудно что-либо возразить.

Так как мы постоянно переходим от фактов к личным наблюдениям, то спор продолжать бессмысленно. Но следует учитывать, что в развитых странах, где существуют подобные рекомендации, тоже продвинутые современные технологии хирургических вмешательств, тоже много женщин, планирующих беременность в 40 лет, у которых так же снижается резерв фолликулярного аппарата, и все же они не вводят такие рекомендации.

Безусловно, пациентке принимать решение, но она должна знать о всех рисках и мировом опыте в данной проблеме.

[Yazdorova]

1. Нет данных, говорящих о быстром росте миоматозных узлов у данной пациентки

Мы имеем заключение УЗИ, в котором указана тенденция к быстрому росту. Давайте рекомендуем ей дополнительные исследования, такие как исследование кровотока в миоматозных узлах, либо исследование содержания ангиогенных маркеров для определения "активности" узла.


2. Деформация полости матки по УЗИ недостоверна. золотой стандарт - гистероскопия


В таком случае, давайте ей рекомендовать гистероскопию. А то получается "словоблудие"!

3. Жаль, что в своей практике Вы не используете данные международного опыта


А почему Вы так решили. Я писала, что не надо исключать данные и отечественных исследователей (если Вы внимательно читали)

4. Ремарка - следуя Вашей логике, в 38 лет - лапароскопическое удаление миоматозного узла со вскрытием полости матки. 1 год предохранения - 39 лет. В 40 лет планирование беременности будет связано (помимо возрастных) с рисками - а) маточного фактора бесплодия из-за рубца/синехий и б) несостоятельности матки по рубцу во время беременности

Овариальный резерв снижается с 35 лет, значительной разницы между планированием беременности в 40 или в 41 год нет. Предпочтительнее, наверное, все-таки в 38 лет и при нетравмированной матке

И в конце-концов, давайте посмотрим ее овариальный резерв. Я с Вами согласна, разницы между 40 и 41 годом по существу нет! Пациентка до конца не обследована. Мы имеем некоторые данные, стоп-кадр. Подробностей анамнеза - нет. И получается так, что просто пытаемся блистать своими обширными знаниями, конкретно не помогая ей! Было бы интересным проследить ее судьбу через несколько лет.

[Yazdorova]

Сообщение от Dr. Nika

Я согласна с доктором Татьяной. Именно поэтому - потому что резерв, потому что возраст, потому что много других с эти связанных факторов - мы рекомендуем пациентке задуматься о планировании беременности как можно скорее. Это прозвучало уже ранее неоднократно. Именно это в ее лучших интересах.

Если бы речь шла, к примеру, о том, чтобы пациентке обследовать, допустим, на какие-то другие факторы бесплодия, мы бы , учитывая возраст, порекомендовали бы не ждать год до зачатия, а сделать необходимые обследования. Так уже было а форуме. Но так как небольшая миома, несколько деформирующая полость матки, не считается первостепенным фактором бесплодия и невынашивания (и вообще не считается фактором, пока другие факторы не исключены), и нет таких рекомендаций нигде, чтобы удалять такую миому женщине в подобной ситуации, то и мы придерживаемся стандартов, логики, практики и держимся стороны пациентки, думая о последствиях.


А в чем нужна помощь -определились? У нее бесплодие необъяснимой природы? Кровотечения, угрожающие жизни? Боли? В чем помогаем? Прежде, чем предлагать помощь, лучше бы обрисовать проблему. И подумать о последствиях предлагаемой помощи. Следуя логике "может быть" надо удалять субмукозную миому всем женщинам после 35 лет , планирующим в будущем беременность.



Подобные рекомендации разрабатываются не в лабораториях с мышами, а основываясь на практических результатах практических врачей. Возможно, они далеки от Вашей личной практики, тут уж трудно что-либо возразить.

Так как мы постоянно переходим от фактов к личным наблюдениям, то спор продолжать бессмысленно. Но следует учитывать, что в развитых странах, где существуют подобные рекомендации, тоже продвинутые современные технологии хирургических вмешательств, тоже много женщин, планирующих беременность в 40 лет, у которых так же снижается резерв фолликулярного аппарата, и все же они не вводят такие рекомендации.

Безусловно, пациентке принимать решение, но она должна знать о всех рисках и мировом опыте в данной проблеме.

DrNika, в ответе Д-ру Татьяне я предложила конкретные действия для выбора правильной тактики. "задуматься о планировании беременности", когда это невозможно по личным обстоятельством - не есть способ обследования и лечения. Надо исходить из фактов, уметь делать прогнозы принимать правильно решение, основываясь и данных литературы, и на жизненном опыте (Вы, видимо, поклонница первого).

[Dr. Nika]

Д-р Yazdorova
Я согласна с Вашими рекомендациями по дополнительным исследованиям прежде , чем приглашать ее в операционную с ходу.
В принципе, все наши рассуждения построены на гипотетических рисках и бенефитах, и то, как поведет себя миома во время беременности, и то, что может случится во время в операции, и то, как поведет себя матка во время беременности и родов с мимомой и после операции. А гипотезы основаны на предыдущем опыте по подобным случаям.
Поэтому , вне зависимости от того, чья я поклонница, мы здесь предоставляем пациентке все возможные данные.

Спасибо и Вам за участие в дискуссии.

[Anastasij_38]

Сообщение от Dr. Nika

Д-р Yazdorova
Я согласна с Вашими рекомендациями по дополнительным исследованиям прежде , чем приглашать ее в операционную с ходу.
В принципе, все наши рассуждения построены на гипотетических рисках и бенефитах, и то, как поведет себя миома во время беременности, и то, что может случится во время в операции, и то, как поведет себя матка во время беременности и родов с мимомой и после операции. А гипотезы основаны на предыдущем опыте по подобным случаям.
Поэтому , вне зависимости от того, чья я поклонница, мы здесь предоставляем пациентке все возможные данные.

Спасибо и Вам за участие в дискуссии.

Спасибо всем огромное за участие!

В ближайшее время беременность не планируется (как уже говорила – личные проблемы).

Гормональное лечение под большим вопросом. Потому как диагноз маммолога – фиброзная мастопатия. Сегодня после повторного УЗИ груди и маммографии врач посоветовала сделать пункцию образования (как она заверила – доброкачественного). Что бы точно знать - киста это или фиброаденома. (По всем квадратам – железистая ткань с участками фиброза, протоки не расширены, множество анэхогенных стр-р, фиброаденома). Насколько безопасна пункция? И делают ее при фиброзной мастопатии? Маммография ни чего не показала (не видно, врач сослалась на мой возраст).

Повторное УЗИ гинекологии (13 день) – в в/з по передней стенке субсерозно (на широком основании) 21*20мм, из задней стенки субмукозный 24*23мм (это основная проблема по ее словам),в правом боковом интерстициалные 21*23мм и 25*29мм. Шейка не изменена, структура миометрия незначительно диффузно неоднородная, полость матки не расширена, деформирована узлом из задней стенки, размеры матки 69*57*70мм.

По поводу кровотечений – если раньше было достаточно 2 прокладок на 2, 3 день, то теперь на 2-й день 5 прокладок (нормальных) и 3 прокладки на 3 день, 4 – 1 прокладка (извините, что в прокладках пишу, просто не знаю как написать), всего месячные 5 дней – 1-й и 2 последних мало (достаточно 1 прокладки на день).

Анализ крови – все в норме.
Какие можете посоветовать необходимые дополнительные обследования? Цитологию делала – врач сказала, что в порядке. 2-3 анализа на приеме у врача (не знаю какие) – кажется, врач сказала, что немного повышены лейкоциты (если я правильно запомнила и поняла). Лейкоциты – воспаление, его сейчас и лечу. На прием к гинекологу через 2 месяца. У меня голова уже кругом идет…

забыла добавить – после месячных дней 5 слизистые прозрачные выделения как белок (не обильные – на туал.бумаге после мочеиспускания; на белье нет)

[Yazdorova]

Добрый день! Как мы обсудили с коллегами и пришли к общему знаменателю, думаю, что Вам надо сделать следующее:

1. Сделать УЗИ с доплерометрией, чтобы оценить состояние кровотока в миоматозных узлах
2. Сделать гистероскопию, чтобы уточнить состояние полости матки и наличие ее деформации субмукозным узлом
3. Провести обследование для оценки состояния овариального резерва - сдать кровь на антимюллеров гормон и ингибинВ
4. Если состояние яичников позволяет, то для профилактики роста миоматозных узлов на основании гормонального обследования, подобрать правильный контрацептивный препарат до момента, когда будете планировать беременность
Удачи

P.S. Если состояние кровотока в узлах свидетельствует о тенденции к быстрому росту и/или при гистероскопии выявлена деформация полости матки, то в этом случае надо будет думать об оперативном лечении

[DrTatyana]

Простите, коллега, а какое Вы планируете предложить пациентке "гормональное обследование" для подбора "правильного" КОК?
Оценка кровотока где бы то ни было - крайне субъективный метод, чтобы на его основании решать воспрос об оперативном решении.
Главный и решающий фактор, определяющий овариальный резерв - возраст!

[Yazdorova]

Сообщение от DrTatyana

Простите, коллега, а какое Вы планируете предложить пациентке "гормональное обследование" для подбора "правильного" КОК?
Оценка кровотока где бы то ни было - крайне субъективный метод, чтобы на его основании решать воспрос об оперативном решении.
Главный и решающий фактор, определяющий овариальный резерв - возраст!

Я предлагаю (в соответствии со стандартами) обследование гормонального статуса на 3-5 день цикла (классическое) для выбора состава орального контрацептива.

Что касается второго Вашего вопроса: к сожалению, это действительно так. Но предложить и рекомендовать ей более чувствительные методы (исследование ангиогенеза в сыворотке крови) я не могу, поскольку вряд ли это возможно в обычных лабораториях.

[Dr.Boris]

Сообщение от DrTatyana

При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.

Это утверждение не соответствует действительности. ЭМА показана при субмукозном и интерстициальном расположении миоматозных узлов. Мне даже сложно представить логику, лежащую в основе этого утверждения. При наличии заинтересованности в беременности в ситуациях, когда имеются узлы подобной локализации относительно труднодоступные для гистерорезектоскопии или миомэктомии (я понимаю, что Вы технически удалите любой узел, но как бы Вы не шили при крупных, условно "трансмуральных" узлах рубец не будет полноценным).

Сообщение от Yazdorova

При эмболизации маточных артерий - в узлах возникнет некроз, при этом стенка матки будет несостоятельна.

Это утверждение также является голословным. Думаю, что Вы и сами это понимаете. Я исхожу из того, что коль скоро Вы комментируете особенности этой методики, то должны обладать определенным пониманием ее механизмов и результатов. Но все же проясню ситуацию. После ЭМА в узлах происходит фиброз - т.е. замещение их соединительной тканью. При этом после значительного уменьшения размеров такого соединительнотканного узла он продолжает выполнять механическую функцию части стенки матки.

Заметьте, я не являюсь апологетом только ЭМА - мы применяем все существующие методы лечения миомы матки. Но в ситуациях, когда результаты миомэктомии будут заведомо хуже, мы (а точнее наши гинекологи) находим в себе силы ее не выполнять, а выполнять более подходящую ЭМА. И детей после ЭМА уже не один десяток появилось на свет. Причем именно в тех ситуациях, когда миомэктомия была практически невыполнима или сопряжена с высокими рисками.
Если Вы хотите ссылок - они будут. В т.ч. и на наш опыт почти 3000 ЭМА, но мне кажется, что Вы все уже читали.