Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 21.06.2017, 21:02
llinna llinna вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.12.2016
Адрес: Орёл
Сообщений: 22
Сказал(а) спасибо: 12
llinna *
Антитела к рецепторам ТТГ

Уважаемые коллеги!
Помогите, пожалуйста, выйти из затруднительной ситуации.
Пациентка 14 лет с жалобами на затруднённый вдох около 2-3 месяцев, одышку при физической нагрузке, в душных тёплых помещениях.
Ранее УЗИ щ.ж. 8,82 – 116% от нормы, с участками пониженной эхогенности 3-8 мм.
Через 11 месяцев УЗИ щ.ж. 14,8 мл – 176 % (+60% за 11 мес), неоднородная, смешанной эхогенности, с участками пониженной эхогенности до 7*4. ТТГ – 2,14, сТ3 – 3,48, сТ4 – 1,07 (0,9-1,9), АТ к ТПО 287. ЧСС 84-96 .АД 100/70. Щитовидная железа 2 ст., уплотнена. Menarche с августа 2016 (13л 2 мес), цикл регулярный.
Учитывая интенсивный рост щитовидной железы, по результатам обследования я назначила 25 мкг тироксина, через 2 месяца ТТГ 1,29, сТ4 1,27, также был получен ранее назначенный анализ на стимулирующие антитела к рТТГ - 5,0 (конечно, я поторопилась его назначить).
В настоящее время встаёт вопрос: продолжать ли лечение тироксином для уменьшения размеров щитовидной железы, учитывая хорошую переносимость, или отменить лечение и ждать развитие тиреотоксикоза, (но, учитывая возраст и пубертат, увеличение зоба будет продолжаться)?
Для начала я предложила перепроверить АТ к рТТГ (возможно, на лаб. уровне трудно отдифференцировать стимулирующие от блокирующих?).
Не исключён гипертиреоз у матери (впечатление при общении), предложено обследоваться.
И ещё, в аннотации к препарату вобензим в показаниях значится аутоиммунный тиреоидит, есть ли у кого-то впечатления от применения на практике?
Спасибо за внимание. Заранее благодарна за помощь.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 21.06.2017, 21:31
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 13,299
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 5,548 раз(а) за 5,343 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Тироксин не будет уменьшать объем, если ТТГ как был нормальный, так и остался - и если уж речь идет о, возможно, лечении диффузного нетоксического зоба, почему начали с тироксина, а не с йодидов?
Да и, если честно, то и лечить-то нечего - как была щитовидная железа здорова, так и осталась. Как был ее объем нормален, так и остался. На девочку-то посмотреть бы - если эта девочка вровень с мамой (а тем более если выше ее на голову), то и объем щитовидной железы в полных взрослых 18 мл будет совершенно нормален. И нет никакого "интенсивного роста щитовидной железы" - девочка-то сама за год выросла, соответственно и железа увеличилась.
Применение вобэнзима к медицине не относится, соответственно никто "делиться впечатлениями" не будет - а поделиться доказательной базой не получится ввиду отсутствия таковой.

Комментарии к сообщению:
Samitin одобрил(а):
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 21.06.2017, 21:34
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от llinna Посмотреть сообщение
Ранее УЗИ щ.ж. 8,82 – 116% от нормы, с участками пониженной эхогенности 3-8 мм.
Через 11 месяцев УЗИ щ.ж. 14,8 мл – 176 % (+60% за 11 мес),
Но ведь за время пути собачка неизбежно подросла (не говоря о йоддефиците). Для профомы спрошу: откуда почерпнуты так скрупулёзно оцениваемые нормативы, учитывают ли они площадь поверхности тела?

И почему пубертат должен обязательно сопровождаться увеличением объёма ЩЖ?

Скорее всего, имеет место лабораторный артефакт, который таковым и останется.

Комментарии к сообщению:
FilippovaYulia одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 21.06.2017, 22:18
llinna llinna вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.12.2016
Адрес: Орёл
Сообщений: 22
Сказал(а) спасибо: 12
llinna *
Благодарю за комментарии.
Оценки объёма щ.ж. производились на ППТ на момент исследования.
Препараты йода при аутоиммунном тиреоидите я стараюсь не назначать.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 21.06.2017, 22:28
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Но ведь носительство АТ-ТПО не равно ХАИТу (это м.б. только в Японии), и в странах повального йодирования никто не лишает физиологических доз йода обладателей АТ-ТПО.
А ППТ в протоколах УЗИ не указана?
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 21.06.2017, 22:55
llinna llinna вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.12.2016
Адрес: Орёл
Сообщений: 22
Сказал(а) спасибо: 12
llinna *
При первом УЗИ рост 153. вес 43,5, ППТ 1,3 кв м,
при повторном УЗИ рост 159,8, вес 47,5, ППТ 1,4.
В данном случае, помимо высокого уровня антител, имеется клинически плотный зоб с участками снижения эхогенности на УЗИ. У меня нет сомнений по поводу АИТ.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 21.06.2017, 23:11
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если посмотреть Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders.([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), то в табл. 2 для ППТ 1.4 найдем верхнюю границу объёма ЩЖ у девочек 11.9 мл (речь о компенсированном йоддефиците). У обсуждаемой пациентки - 14,8 мл, и мы помним о йоддефиците. Откуда взяты драматичные 176% - бог весть. Для ППТ 1.3 указан объем ЩЖ 10,7 мл, т.е. эпопея началась с абсолютно нормального объема ЩЖ.
И это я не говорю про таблицу 1 из того же источника, где объемы ЩЖ даны по возрастам.

Цитата:
Сообщение от llinna Посмотреть сообщение
У меня нет сомнений по поводу АИТ.
Это прекрасно, но можно ли поинтересоваться источником, где указаны подобные критерии диагноза ХАИТ?
И повторю: никто и нигде не лишает носителей АТ-ТПО физиологических доз йода.

Последний раз редактировалось Samitin, 21.06.2017 в 23:25.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 21.06.2017, 23:52
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Увы, эти критерии указаны в консенсусе по АИТ у детей от 2003 г., он до сих пор не обновлялся и висит у нас на Тиронет, например
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 21.06.2017, 23:57
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вот почему я стараюсь не читать на ночь наших консенсусов.
Но хоть бы и так - что, при вступлении во взрослую жизнь ХАИТ аннигилирует?.. Да и интернет, кажись, пока функционирует.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 21.06.2017, 23:59
llinna llinna вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.12.2016
Адрес: Орёл
Сообщений: 22
Сказал(а) спасибо: 12
llinna *
В настоящее время принято ориентироваться на исследование 2001г. (IDD Newsletter.-2001.-Vol.17-N1.-P.12)
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 22.06.2017, 00:02
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А можно подробностей? А то этого ньюслеттера даже в библиотеке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] нет.

А, нашёл - Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. // IDD Newsletter. — 2001. — Vol. 17. — N1. — P. 12.
Беда в том, что возраст детей в этом исследовании составлял 6-12 лет, и жили они в условиях ликвидированного йоддефицита. Ан нет, это из[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нет, не могу найти текст. Смущает "provisional" в названии, да и издание ВОЗ как-то солиднее выглядит.


Да, ньюслеттер покрыт мраком (только на тиронете табличка осталась в дурацком консенсусе). Очевидно, он вылился в статью 2004 года (ссылка выше), и есть некоторые сомнения в применимости этих данных к обсуждаемой ситуации. В конце концов, референсы эти были предложены именно для мониторинга йодного дефицита, в котором мы живём.

Референсы эти, конечно, должны быть своими. Поляки, например ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), установили, что их дети 6-12 лет находятся между ВОЗовскими критериями 1997 и 2004 годов.

Последний раз редактировалось Samitin, 22.06.2017 в 00:37.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 22.06.2017, 00:34
llinna llinna вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 16.12.2016
Адрес: Орёл
Сообщений: 22
Сказал(а) спасибо: 12
llinna *
Я, честно говоря, самостоятельно не изучала иностранные источники, ориентировалась на отечественные рекомендации, основанные на этих источниках, предоставляемые в виде готовых таблиц.
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 22.06.2017, 00:40
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Да, конечно. Но "так вот начнёшь изучать фамильные портреты - и уверуешь в переселение душ".
Табличку в консенсус впихнули из новостной рассылки, а на какой популяции и с какой целью те референсы устанавливались - догадайтесь сами. А там средняя йодурия была около 200 (118-288) мкг/л...
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 22.06.2017, 02:53
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 2,469
Поблагодарили 1,329 раз(а) за 1,230 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Чисто познавательно: а какими наборами пользуются в РФ для определения атрТТГ? Есть ли данные о кроссреактивности стимулирующиx атрТТГ с блокирующими антителами к ТТГ ? Потому как странно: атрТТГ слышится довольно высоким, а ТТГ нормален и даже Т3 нормален, а вот антитела к ТПО тоже вроде высоки.
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 22.06.2017, 07:39
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Думаю, практически никто не имеет выбора, и реактивы АТ-рТТГ, как и прочие, покупаются по остаточному принципу из соображений экономии. Я как-то сталкивался, по-моему, с ELISA'ой в исполнении Euroimmun AG (не специфичен для стимулирующих антител).
С малым риском ошибиться скажу лишь, что вопросами кросс-реактивности этих систем если кто и задавался, то лишь умозрительно.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 11:49.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.