Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 10.07.2015, 08:20
medstep medstep вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.05.2009
Адрес: Кишинев
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 26
medstep *
Истинная гинекомастия. Лечение?

Добрый день!
Я врач-эндокринолог из Кишинева, Молдова.
Хочу попросить совета.
Пациент,мужчина, 29 лет, нормостеник. Рост 1,80 м. Вес 75 кг.
Жалобы на увеличение молочных желез, визуальный дискомфорт. Проблема существует около 3-4 лет.
Жалоб на половую функцию не предъявляет и говорит, что никогда не было проблем в этой области.
Очень активный, 5-6 раз в неделю занимается спортом. Алкоголь и применение наркотиков отрицает.
В 17-18 лет в спортзале тренер давал ему таблетки для увеличения мышечной массы, возможно тестостерон. Принимал около 6 месяцев.
Осенью 2014 года у андролога был установлен диагноз: Двухсторонняя гинекомастия на фоне первичного гипогонадизма.
Лабораторные данные за октябрь 2014: св. тестостерон 7.5 (8.7-54.7), эстрадиол 88.0 (7.63-42.6).
Пациент получил десять инъекций Хорионического Гонадотропина. Лечение закончил в феврале 2015.
Лечение перенес хорошо, с его слов, визуально проявление гинекомастии несколько уменьшилось.

На УЗИ молочных желез определяется железистая ткань, справа размерами 17x5 мм и слева 7x8 мм. УЗИ яичек без изменений.
Лабораторные данные, июль 2015:TSH 1.1 (0.0-4.0), prolactin 6.1 (1.8-17.0), LH 2.9 (0.7-7.4), FSH 3.2 (1.0 - 14.0), testosteron 14.2 (5.54-25.2), estradiol 323,3 (7.63-42.6), AFP 4.3 (0-10), b-hCG 0.96 (0-1.06).
Биохимические показатели крови в норме. Патологии печени нет.
Обследование простаты и спермограмма - без отклонений.
При пальпации молочных желез- образования с обеих сторон умеренно-плотные, однородные, безболезненные, без выделений, размеры около 1-2 см.
Стоит ли назначить такому пациенту тамоксифен? Поможет ли он уменьшить образования? Честно признаюсь, ни разу не назначал этот препарат.
Коллеги, буду благодарен, если поможете разобраться в этой ситуации.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 10.07.2015, 09:14
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,156
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пальпация/УЗИ тестикул? Источником эстрадиола может быть опухоль.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 10.07.2015, 09:43
ELENA_VLAD ELENA_VLAD на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Адрес: Красноярск
Сообщений: 5,212
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 1,484 раз(а) за 1,439 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
На основании каких данных был установлен диагноз первичного гипогонадизма?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 10.07.2015, 10:14
medstep medstep вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.05.2009
Адрес: Кишинев
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 26
medstep *
Спасибо за отклик! С тестикулами все в норме. Был на осмотре у уролога и на УЗИ без патологии.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 10.07.2015, 10:29
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,156
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Следущим шагом, наверное, имеет смысл выполнить визуализацию надпочечников - эстрогенпродуцирующее образование может быть там.

Во всяком случае, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в разделе "Гинекомастия" содержит такую рекомендацию:

Цитата:
If elevated estradiol levels are found, urgent imaging of the testes by testicular ultrasound is needed to rule out a testicular neoplasm. If negative, this should quickly be followed by an adrenal computed tomography scan to rule out an adrenal tumor
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 10.07.2015, 10:33
medstep medstep вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.05.2009
Адрес: Кишинев
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 26
medstep *
Цитата:
Сообщение от ELENA_VLAD Посмотреть сообщение
На основании каких данных был установлен диагноз первичного гипогонадизма?
Диагноз первичного гипогонадизма непонятен. Было однократное снижение тестостерона, без жалоб на снижение половой функции и других отклонений в исследованиях.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 10.07.2015, 10:42
medstep medstep вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.05.2009
Адрес: Кишинев
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 26
medstep *
Спасибо за ссылку и помощь в следующем шаге. Значит, выполним КТ надпочечников. На неоднократных УЗИ в области надпочечников ничего не было видно.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 10.07.2015, 18:40
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 2,475
Поблагодарили 1,332 раз(а) за 1,233 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А не ошибка ли в лаборатории? Чего у него при естрадиоле за 300 пг/мл такие нормальные тестостерон и ЛГ? Биодоступный тестостерон меряли?
Размер именно железистой ткани крайне мал; если груди большие, то там жир, а не железа. Феминизации не вижу.
Анамнез бы хорошо собрать. Он продолжает расти?

Каких только причин не находили у мужчин с повышенным естрадиолом: и кремы для лысины, и химикаты на работе, и ревнивые жёны, подкладываюшие им в кофе свои противозачаточные таблетки. Запрешённая практика: курам на фермах давать естроген для ускорения роста, а он уж оттуда прямо в суп или шашлычок.
У меня был один зав. аптекой, с феминизацией и естрогеном от очень низкого до крайне высокого. Всё исчезло, когда один из его подчинённых, с которым у них была вражда, ушёл с работы:-)
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 10.07.2015, 20:06
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,156
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Одобрялок не хватает. Анамнез для гинекомастии должен быть суперподробным...
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 10.07.2015, 21:07
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 2,475
Поблагодарили 1,332 раз(а) за 1,233 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Сейчас уже никакие лекарства не помогут. Гинекомастия появилась 3-4 года назад; тогда и начался всплеск естрогенов ( судя по описанию, но надо точно выяснить была ли она у него в начале полового созревания). Так вот: первый ~год гинекомастия состоит из железистой ткани,которая может уйти после тестостерона, а потом, максимум через 2 года, она замешается стромой, соединительной тканью, которая на гормональные манипуляции уже не отвечает.
Посему, единственным способом разрешить его косметичесую проблему будет только операция.

Повышенный естроген надо исследовать и лечить ( если надо) отдельно.
Так что тамоксифен не поможет.
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 10.07.2015, 21:52
medstep medstep вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.05.2009
Адрес: Кишинев
Сообщений: 29
Сказал(а) спасибо: 26
medstep *
Коллеги, большое спасибо за ответы и рекомендации. Повторим эстрадиол, ЛГ и посмотрим свободный тестостерон. Выполним КТ надпочечников.
Анамнез постарался собрать тщательно, некоторые моменты еще уточню.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 10.07.2015, 22:12
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 96,571
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 26,390 раз(а) за 25,650 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если учесть , что наборов для определения св тестостерона в принципе валидных нет, то хотелось бы верить, что Вы оцените общийи СГСГ
Обращу Ваше внимание, что на раздел о расспросе Вы вообще не отреагировали .
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 10.07.2015, 22:12
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 62,662
Поблагодарили 24,802 раз(а) за 23,547 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ghrh44 Посмотреть сообщение
Посему, единственным способом разрешить его косметичесую проблему будет только операция.
Как раз доктора из прив. практики в США недавно и поделились с пабмедом своим опытом в этом деле:

Plast Reconstr Surg. 2015 Feb;135(2):425-32.
Correction of gynecomastia in body builders and patients with good physique.
Blau M, Hazani R.

BACKGROUND:

Temporary gynecomastia in the form of breast buds is a common finding in young male subjects. In adults, permanent gynecomastia is an aesthetic impairment that may result in interest in surgical correction. Gynecomastia in body builders creates an even greater distress for patients seeking surgical treatment because of the demands of professional competition. The authors present their experience with gynecomastia in body builders as the largest study of such a group in the literature.

METHODS:

Between the years 1980 and 2013, 1574 body builders were treated surgically for gynecomastia. Of those, 1073 were followed up for a period of 1 to 5 years. Ages ranged from 18 to 51 years. Subtotal excision in the form of subcutaneous mastectomy with removal of at least 95 percent of the glandular tissue was used in virtually all cases. In cases where body fat was extremely low, liposuction was performed in fewer than 2 percent of the cases.

RESULTS:

Aesthetically pleasing results were achieved in 98 percent of the cases based on the authors' patient satisfaction survey. The overall rate of hematomas was 9 percent in the first 15 years of the series and 3 percent in the final 15 years. There were no infections, contour deformities, or recurrences.

CONCLUSIONS:

This study demonstrates the importance of direct excision of the glandular tissue over any other surgical technique when correcting gynecomastia deformities in body builders. The novice surgeon is advised to proceed with cases that are less challenging, primarily with patients that require excision of small to medium glandular tissue.
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 18:25.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.