Регламент "блокируй - замещай"

[magistr]

В нашей клинике используют одновременный прием антитиреоидных препаратов и тиреоидных гормонов при болезни Грейвса, так называемый регламент "блокируй - замещай" для достижения эутиреоидного эффекта. Недавно я прочитала в современной лит-ре, что нет доказательств для обоснованного применения этого регламента и пока его не следует применять на практике. Как с этим у вас? Какое ваше мнение?

[Anna_Shvedova]

Сообщите пожалуйста, в какой именно литературе Вы это прочитали. То, что нет доказанных преимуществ в плане влияния на частоту рецидива - да, их нет. Но выводы странные делаются из этого.

У нас с этим так же, как и везде. Есть схема "блокируй", есть "блокируй и замещай", плюсы и минусы есть у обеих. "Блокируй и замещай" не рекомендуется только у беременных и кормящих, так как предполагает бОльшую поддерживающую дозу тиреостатика.
Европейские рекомендации для остальных пациентов рассматривают "блокируй и замещай" как предпочтительный вариант, потому как эта схема более надежна и не требует столь частого контроля тиреоидных гормонов, как "блокируй". А в общем-то главное - поддержание стойкого эутиреоза, а уж как этого добиться, дело второе.

ЗЫ Нередко приходится видеть, нпрм, 5 мг мерказолила в комбинации с 25 мкг (а то и 12,5) тироксина. Это, конечно, никакая не "блокируй и замещай", это доктор не совсем понимает, что и зачем делает.

[magistr]

Сообщение от Anna_Shvedova

Сообщите пожалуйста, в какой именно литературе Вы это прочитали.

Я прочитала это в эндокринологии по Вильямсу "Заболевания щитовидной железы"

[Anna_Shvedova]

А я вот по-другому прочитала у Вильямса.
Абзац про "блокируй-замещай" содержит описание плюсов этого варианта лечения и заканчивается так: "у пациентов одной из обследованных групп продолжение приема левотироксина после прекращения применения антитиреоидных препаратов способствовало повышению эффективности лечения.. "и т.д. Но повторить результаты не удалось, и применять этот регламент пока не рекомендуется.

И вообще, взять одно руководство и целиком и полностью его следовать вряд ли разумно. В том же Вильямсе есть откровенно устаревшие вещи, есть не совсем логичные..

[Samitin]

В руководстве AACE-ATA (2011) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] нашелся следующий абзац:

"Higher doses of antithyroid medication are sometimes administered continuously and combined with l-thyroxine in doses to maintain euthyroid levels (so-called block and replace therapy). However, this approach is not generally recommended, as it has been shown to result in a higher rate of ATD side effects (81,84)".

Видимо, просто нужен более тщательный контроль за возможными побочными эффектами более высоких доз тиреостатиков при использовании этой схемы. Хотя надо еще посмотреть, какие дозы тиреостатиков использовались в упомянутых исследованиях.
______________________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Melnichenko]

Где-то в архивах есть блестящая фраза Владимира Эдуардовича- проблема в том , что в нашей стране используется схема - недоблокируй / недозамещай ...

[Samitin]

Да, фраза замечательная - не так давно слышал ее в исполнении Валентина Викторовича.

К сожалению, такая схема бывает часто наблюдаема в практике...
_____________________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Anna_Shvedova]

Нидерландские рекомендации вот предлагали всем больным с БГ 30 мг метимазола, а потом полную расчетную дозу тироксина.
У нас не принято такие дозы использовать в "блокируй и замещай".

Но на самом деле, как еще лечить ДТЗ, если при подтвержденном диагнозе на 5 мг мерказолила получаем гипотиреоз? Или когда поддерживающей дозы тиреостатика то много, то мало оказывается?

[Sorokin]

Сообщение от Anna_Shvedova

Но на самом деле, как еще лечить ДТЗ, если при подтвержденном диагнозе на 5 мг мерказолила получаем гипотиреоз? Или когда поддерживающей дозы тиреостатика то много, то мало оказывается?

В первой ситуации мне кажется логичным, что, если 5 мг мерказолила оказывается достаточным для того, чтобы полностью заблокировать функцию, то можно теоретически остаться и на этой дозе. Но, скорее, достижение гипотиреоза на дозе 5 мг/сут подразумевает, что функция заблокирована далеко не полностью и дозу всё же лучше увеличить до 10 мг.
Во втором случае, лучше избирать ту дозу, которая будет чуть больше, а регулировать в дальнейшем, в первую очередь, уже дозу левотироксина. Грубо, если сомнения при выборе 10 или 15 мг, то лучше выбрать 15, увеличив дозу левотироксина при необходимости. Хотя аргументировать ссылками на доказательные источники не могу.
Буду благодарен, если укажете, где ошибаюсь.

[Samitin]

Сообщение от Anna_Shvedova

Нидерландские рекомендации вот предлагали всем больным с БГ 30 мг метимазола, а потом полную расчетную дозу тироксина.
У нас не принято такие дозы использовать в "блокируй и замещай".

Действительно, еще раз посмотрел в статьях из разных источников: в схеме "блокируй-замещай" могут использоваться дозы карбимазола до 30-45 мг/сут в сочетании со 150 мкг/сут LT4. Отсюда, видимо, и потенциальные проблемы с комплайнсом на фоне большого количества таблеток, и бОльшая вероятность побочных эффектов тиреостатика. У меня в практике не возникало необходимости использовать при "блокируй и замещай" дозу мерказолила более 15-20 мг/сут (все-таки кандидаты для консервативной терапии имеют относительно небольщой объем ЩЖ).
Идея этой схемы хороша, эутиреоз может быть стабильно обеспечен, а адекватный контроль за гормонами, комплайнсом и побочными эффектами в любом случае необходим.
Есть вот такая статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
________________________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Sorokin

Буду благодарен, если укажете, где ошибаюсь.

Нигде не ошибаетесь (мы вроде бы на ты договорились перейти ). Это я вопрошала о том, как с такими больными обойтись только схемой "блокируй". Никак. Вот для них как раз "блокируй и замещай".