Подавленный ТТГ и клиника.

[ozinvev]

Заболела жена.
Планируются повторно ТТГ, Т3, Т4; УЗИ щитовидной железы и осмотр эндокринолога. Насколько необходимы: АТ-ТПО и АТ-ТГ при наличии клинических симптомов и подавленном ТТГ до осмотра эдокринолога?
Спасибо..

[Anna_Shvedova]

АТ к ТПО и АТ к ТГ не нужны вообще. Если ТТГ низкий, нужны Т3 и свТ4. Далее, если речь пойдет о диф диагностике причин тиреотоксикоза, нужны будут дополнительные обследования - это уже по результатам осмотра, могут понадобиться УЗИ, АТ к рТТГ и/или сцинтиграфия. Но это если тиреотоксикоз найдется, и без офтальмопатии.
Удачи Вам и жене! Если что - чем сможем поможем.

[ozinvev]

ТТГ повторно подавлен (менее 0,005 МЕ), Т4 более 50, Т3 более 20. Размеры щитовидной железу практически не увеличены. Описывают, как диффузный зоб 1-2 степени. По рекомендации врача-эндокринолога сдан анализ на АТ к рецепторам ТТГ. Рекомендованная стартовая терапия: тиамозол 10мг*2 на 2 недели, далее уменьшить до 15 мг в сутки. Контроль ТТГ, Т4 через 1 месяц. При непереносимости лечения - внеочередной приём.
Наследственность отягощена (бабушка и мать имели трудности с ЩЖ).
Последние дни прогрессирует слабость. Сегодня первый приём лекарства.
Планирую еженедельно контролировать общеклинический анализ крови.

[MarinaAS]

Если Вы указываете уровни свободных фракций Т4 и Т3 в пмоль/л, то у Вашей жены выраженный тиреотоксикоз, практически исключающий деструктивный характер. Однако, знание уровня АТ-рТТГ не помешает. Рекомендованная стартовая доза тирозола могла бы быть и выше. Снижать дозу тирозола целесообразнее при достижении нормальных уровней св.Т4 и св.Т3, определение которых разумнее провести не через месяц, а через 10-14 дней. ТТГ оценивать через месяц также бессмысленно (мин - 2-3 месяца). При тахикардии следует рассмотреть вопрос о временном прием бета-блокаторов.

[J_Kom]

В порядке флуда: на счет деструктивного характера могу спорить. У меня сейчас тетечка наблюдается с тиреотоксикозом более полугода (с момента возникновения жалоб до обращения, а не время лечения) ТТГ менее 0.05, сТ4 более 80 (83 если не ошибаюсь), жалобы кроме тиреотоксических на неприятные ощущения в области щитовидной железы (пальпация именно неприятна, а не резко болезненна) Лейкоцитоза нет. Т.к до результатов а\т или сканирования надо было ждать, а левой ноге захотелось преднизолона назначила его любимый. С резкоположительной динамикой в первые сутки (пропали неприятные ощущения) и потом пришли а\т к ТТГ =0.9 (№ до 5). Хотя я упорно не верила в деструктивный характер (анализы, длительность заболевания), все-таки это он!

[MarinaAS]

Что-то не нравится мне Ваша тетечка
А что по клинической картине было и есть (помимо неприятных ощущений)?
Сколько преднизолона получила?Тиреостатиков не было?
Что в конце-концов в ОАК?
АТ-рТТГ все-таки не 100%-специфичность имеют!

[J_Kom]

Да, конечно не 100% но очень подкупает эффект преднизолона.
Пришла с жалобами на слабость, похудение за 6 мес на 15-20 кг, непереносимость каких-либо физ нагрузок (потливость и тахикардия при подъеме на 1 этаж).
Тремора я не запомнила как такового. Тахикардия была на приеме 120/мин. Я ей назначила 30 мг преднизолона-еще без анализов была (ей на след день похорошело). ОАК (не помню, но ничего яркого и красивого в ней не было) и те ТТГ и сТ4. Я уперлась в ДТЗ (киньте в меня чем-нибудь!!!), назначила тирозол и анаприлин, отменила преднизолон. Через недель пришла с результатами а\т. Анаприлин так принимать и не стала, сказала, что САД падает ниже 80 мм рт ст. Т.к жалобы сохранялись и а\т были нормальные, то тирозол отменила полностью и сейчас она уже принимает только преднизолон (около месяца-последний раз снизила до 15 мг), на следующей неделе появиться должна. Снижала до 15 мг по телефону, пациентку не видела, ибо болею я. Со слов сТ4 8 или 9 (тиреостатиков в мае-июне не получала вообще), так что добавила еще 50 мкг тироксина. Жду приема для коррекции лечения ибо не нравится мне когда заочно.
ЗЫ: что-то мы от темы отклонились. Может если интересно продолжение, то модераторы вынесут это в отдельную тему?

[Anna_Shvedova]

Сообщение от MarinaAS

Снижать дозу тирозола целесообразнее при достижении нормальных уровней св.Т4 и св.Т3, определение которых разумнее провести не через месяц, а через 10-14 дней. ТТГ оценивать через месяц также бессмысленно (мин - 2-3 месяца). При тахикардии следует рассмотреть вопрос о временном прием бета-блокаторов.

Под всем сказанным Мариной подпишусь, однако спрошу, что там смотреть через 10-14 дней? Нормализации за это время при аутоиммунном тиреотоксикозе не произойдет, дозу корректировать рано. Никогда не встречала болезнь Грейвса, при которой бы через 3 недели после приема стартовой дозы тиреостатиков гипотиреоз развился. Через 3-4 недели свТ4 и Т3 - вполне разумная рекомендация. И в книжжках так пишут.

[MarinaAS]

Сообщение от Anna_Shvedova

Под всем сказанным Мариной подпишусь, однако спрошу, что там смотреть через 10-14 дней? Нормализации за это время при аутоиммунном тиреотоксикозе не произойдет, дозу корректировать рано. Никогда не встречала болезнь Грейвса, при которой бы через 3 недели после приема стартовой дозы тиреостатиков гипотиреоз развился. Через 3-4 недели свТ4 и Т3 - вполне разумная рекомендация. И в книжжках так пишут.

Соглашусь, что в данном случае вероятность нормализации св.Т4 и св.Т3 через 2 недели не велика (учитывая исходные уровни и дозу). Однако, объясню свои рекомендации. Мне не раз попадались пациенты, развивающие гипотиреоз на 3 неделе тиреостатической терапии (и литературе это не противоречит). В совокупности с рекомендуемой ранее первичной оценкой уровня гранулоцитов через 7 дней, а также склонностью большинства пациентов затягивать сроки контрольных анализов и визита к врачу выработалась обсуждаемая рекомендация по срокам оценки уровней тиреоидных гормонов. Даже в случае выявления повышенных уровней св.Т4 и св.Т3 на 10-14 день по темпу их снижения гораздо проще спрогнозировать их уровень в день приема (а он, как правило, отсрочен минимум дней на 5) и верно скорректировать дозу. Меня подобная тактика не подводила.

[ValentinaP]

Смотрю св Т3, св Т4 через 3-4 недели обычно, ОАК через 7-10 дней, на следующий день получаю все результаты выданных на мое имя анализов и если что имею возможность вызвонить пациента на срочный визит. Стартую обычно с 30мг.

Ой, девченки, какой у нас чудо цветник в эндокринологии подобрался:-))) Спасибо Галине Афанесьевне и Валентину Викторовичу за наше счастливое эндокринологическое детство!

[MarinaAS]

Похоже я в меньшинстве

Сообщение от ValentinaP

на следующий день получаю все результаты выданных на мое имя анализов и если что имею возможность вызвонить пациента на срочный визит

К сожалению, все данные о себе амбулаторные пациенты ЭНЦ уносят с собой вместе с картами, поэтому никого не вызвонишь! Да и запись на прием зачастую такая, что когда пациент доходит до врача, то их анализам уже сто лет в обед (а доза-то прежняя!). Вот приходиться сидеть и гадать, а что же там сейчас. А если пациент еще решил по месту жительства гормоны сдавать, так это еще веселей - там-то неделю только результатов ждать приходится. Не всех получается убедить, что порой скорость стоит того, чтобы за нее заплатить и съездить на другой конец Москвы. Вообщем, рекомендую я одномоментно сдавать и св.Т4/Т3, и ОАК на 10-14 день и это меня выручает. Может не академично, конечно.

Сообщение от ValentinaP

Ой, девченки, какой у нас чудо цветник в эндокринологии подобрался:-))) Спасибо Галине Афанесьевне и Валентину Викторовичу за наше счастливое эндокринологическое детство!

С этим уж точно не поспоришь!

[ozinvev]

АТ к рецепторам ТТГ - 9,7 Ед/л при норме менее 2. Это ухудшает прогноз по длительности лечения, но не влияет на схему лечения?

[Anna_Shvedova]

Да, это ДТЗ. В чем, в общем-то, сомнений и не было. Длительность лечения при выборе консервативной терапии одинакова - около года. Цель - поддержание стойкой компенсации тиреотоксикоза в течение этого времени. Другое дело, что шансы на успех консервативной терапии не очень велики при таких исходных показателях. Я бы уже сейчас обсуждала РЙТ, хотя в нашей стране принято год лечиться и дожидаться рецидива. Можно начать с консервативной терапии и посмотреть уровень АТ к рТТГ через 6 мес. Что думаете с женой по поводу метода лечения?

[Sandra25]

Сообщение от MarinaAS

Похоже я в меньшинстве

Я тоже к Вам, Марина, присоединяюсь.
Довольно часто назначаю пациентам контроль Т4, Т3 через 2 недели.
Такая предосторожность возникла после того как у меня пациенты на стандартной дозе за 4 недели уходили в глубочаааайший гипотиреоз. И при этом это был точно ДТЗ.
Поэтому иногда бывает полезно посмотреть скорость снижения гормонов. Хотя надо сказать, поступаю так не во всех ситуациях.

[Anna_Shvedova]

Я назначаю через три недели, до 4х терпения обычно тоже не хватает Хотя ни разу никакого глубочайшего гипотиреоза не видела, наверное, все-таки мало смотрела..
Но у меня не как в ЭНЦ, народ вовремя приходит, да и я отслеживаю сроки и звоню иногда.