Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 27.05.2010, 20:52
Аватар для Nazila
Nazila Nazila вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 16.11.2007
Адрес: Баку
Сообщений: 498
Сказал(а) спасибо: 46
Nazila этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Инсулинотерапия после инсульта

Здравствуйте.

Пациентка 60 лет.
Сахарный диабет - 10 лет. В анамнезе инфаркт миокарда и инсульт.

6 лет на инсулине. Сначала была схема - Актрапид 8+8+8 Ед и Инсулотард 16+16 Ед.
2 года назад пациентка перенесла инсульт - после чего потребность в инсулине снизилась.
То есть 2 года схема такая - Актрапид 4 Ед утром, 4 Ед - вечером.
Инсулотард 4 Ед + 4 ед.
При этом глюкоза в пределах нормы по утрам 80 - 105 мг%
вечером - после еды фиксировали 156 мг%.

Всё это со слов пациентки и данных глюкометра.

Общий анализ мочи: нет глюкозы, нет белка.
креатинин - в норме. Калий - в норме.

1 - С чем связано снижение потребности в инсулине?

2 - При таких низких дозах возникает мысль о том, что и без инсулина возможно поддерживать нормогликемию - можно ли отменить инсулин постепенно?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 27.05.2010, 21:42
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
вес\рост? Динамика веса?
остаточные явления после инсульта? обслуживает себя? ходит? или лежит и кормят? Инсулин кто сейчас вводит? а раньше кто вводил?
гликированный гемоглобин?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 29.05.2010, 18:10
Аватар для Nazila
Nazila Nazila вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 16.11.2007
Адрес: Баку
Сообщений: 498
Сказал(а) спасибо: 46
Nazila этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ValentinaP Посмотреть сообщение
вес\рост? Динамика веса?
остаточные явления после инсульта? обслуживает себя? ходит? или лежит и кормят? Инсулин кто сейчас вводит? а раньше кто вводил?
гликированный гемоглобин?
Рост - 164 Вес - 57 . Говорит вес практически не менялся (я ее раньше не видела)
После инсульта плохо владеет левой рукой, хромает на левую ногу.
Инсулин вводит муж. Раньше вводила сама
гликогемоглобин - 6,2 %
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 31.05.2010, 17:14
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
В отношении причины снижения потребности в инсулине ничего сказать не могу: пострадали центры голода-насыщения? Или муж более аккуратен, чем сама больная, хранит инсулины в холодильнике, следит за режимом питания и аккуратно вводит препарат? Сложно сказать...
А вот в отношении гликированного менее 6,5 у пациентки высокого сердечно-сосудистого риска действительно есть сомнения. Видимо, есть две возможности: попробовать полностью перейти на ТСП (гликлазид MR или, если возможно, пиоглитазон) или оставить только беспиковый пролонг - чтобы уменьшить вероятность гипогликемии. Мне более симпатичен беспиковый пролонг. Гликированный, наверное, для этой пациентки должен быть около 7,0%.
_________________________
Василий Самитин, эндокринолог
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 31.05.2010, 18:27
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
я бы сюда с пиоглитазоном не полезла бы (после перенесенного ИМ)
при отсутствии других противопоказаний можно рассмотреть вопрос об уменьшении дозы инсулина, возможно переход на сульфонил мочевину( глимепирид или гликлазид).
А что там со сроками инсультов\инфартов?
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 31.05.2010, 21:32
Аватар для Nazila
Nazila Nazila вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 16.11.2007
Адрес: Баку
Сообщений: 498
Сказал(а) спасибо: 46
Nazila этот участник имеет хорошую репутацию на форуме
Сделали замеры глюкозы в течение дня:

В результате: утром натощак - 108мг%
через 2 часа после еды - 175 мг%

вечером - до еды - 120 мг%
через 2 часа после еды - 156 мг%

При этом часто отмечается плохое самочувствие именно по утрам в виде тревожного состояния, нервозности (сама пациентка называет это истериками), эти состояния сопровождаются повышением давления до 160/100.

Видимо, потребность больше в болюсном инсулине, чем в базальном...
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 01.06.2010, 07:44
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Попробуйте убрать вечерний НПХ и посмотреть на тощаковый сахар.
я бы перешла на 1-2 мг глимепирида или даже может быть рассмотрела вопрос о глинидах (Новонорм- репаглинид) (коротко и только на еду- но дороже).
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 01.06.2010, 16:39
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
О давности сосудистых катастроф так ничего и не выяснили.
А что касается пиоглитазона - то противопоказание к назначению, естественно, НК III-IV по NYHA.
Если чувствительность к секретагенам сохранена - это очень хорошо. Если же нет - придется выбирать между метформином (котрорый пока все же рассматривается как препарат, противопоказанный при недостаточности кровообращения), пиоглитазоном (см. выше) и минимальной дозой беспикового инсулина.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 01.06.2010, 18:33
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
в первом сообщении написано- инсульт 2 года назад.

при отсутствии противопоказаний (а нам известно что креатинин в норме и с момента инсульта прошло уже 2 года, остается лишь вопрос о наличии ХСН) как вариант можно рассмотреть и вопрос о добавлении бигуанидов к лечению, не смотря на ИМТ 21.

ИМХО или оставить все как есть, либо попробовать перейти на сульфонилмочевину (малые дозы)
Мне кажется бигуаниды и тиазолидиндионы тут не основные препараты выбора- не смотря на низкий риск у них гипогликемии, инсулинорезистентность у пациентки тоже присутствует, но в большей степени есть вероятно дефект секреции инсулина.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 04:25.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.