Папиллярный c-r

shchegolko · #1 09.12.2009, 09:32

Уважаемые коллеги, подскажите. Пациентка, 49 лет, рост168, вес 68 кг. 08.02.2008г была прооперирована по поводу узла левой доли щитовидной железы (операция вторая, несколько лет до этого удалялся узел правой доли, но выписки и результатов гистологии нет). Выписана с рекомендациями пить эутирокс 50 мкг.
В течение практически двух лет нигде не наблюдалась, исправно принимала лекарство. 19.11.2009 сделала УЗИ щитовидной железы. перешеек 3.5 мм, правая доля 18*15*39, левая доля 17.5*16*48 V=11.5 эхогенность понижена, структура умеренно диффузно неоднородная контуры нечеткие, неровные, особенно левой доли, при ЦДК кровоток диффузно снижен. УЗ-признаки состояния щитовидной железы после резекции обеих долей, умеренно выраженный тиреоидит.
Врач УЗИ диагностики обратил внимание пациентки на гистологическо заключение в выписке: На фоне аденоматозного зоба с аутоиммунным компонентом микролокусы папиллярного с-r фолликулярного типа, не прорастающие за пределы капсулы. После чего пациентка обратилась к врачу.
Результаты анализов от 24.11.2009 ТТГ 0.3(0.23-3.4), свТ4 19.5 (10.0-23.2), рекомендовано увеличить эутирокс до 75 мкг, контроль ТТГ, свТ4 через 2 месяца.
Скажите пожалуйста, как быть дальше. С европейским консенсусом по ДРЩЖ (из КЭТ) я знакома. Но отнести больную к какой то группе риска не представляется возможным. Допустимо ли здесь лишь наблюдение? Если необходима заместительно-супрессивная терапия, то на какой период? Или необходимо повторное хирургическое вмешательство с дальнейшей терапией йодом. Подскажите пожалуйста.

ValentinaP · #2 09.12.2009, 16:00

а размер узла неизвестен? л\у шеи? ТГ и ат к ТГ?

shchegolko · #3 11.12.2009, 08:54

УзИ шитовидной железы до операции 7.02.08 правая доля 14*14*43 V4.4 левая доля 22*21*59 V14.2 медиально узел диам. 16мм и 20мм, перешеек 4мм. В последнем УЗИ про л.у.шеи отдельно не оговорено. А смотреть ТГ и антиТГ ведь нет смысла при таком большом остатке. Насколько я поняла, их смотрят только после тиреоидэктомии и радиактивного йода. Или я ошибаюсь?

Sandra25 · #4 11.12.2009, 10:22

Смотреть ТГ и АткТГ смотреть смысла нет, так как сохранена ткань щит. железы.
Интересно, а по каким показаниям выполнялось оперативное лечение?
Мне кажется , что в данной ситуации остается контроль по УЗИ щит. железы и обязательно регион. л/у.

shchegolko · #5 11.12.2009, 13:01

Мне тоже видится вариант динамического наблюдения наиболее разумным. А какова продолжительность супрессивной терапии? 3-5 лет при хорошем УЗИ или более. Женщина еще достаточно молодая, сопутствующей СС-патологии нет. Операция была на фоне тиреотоксикоза. Причину я для себя не выяснила(ДТЗ с узлом или горячий узел). Пациентка из другого региона, общение было заочным и сцинтиграфию по моей просьбе она не сделала.

Sandra25 · #6 11.12.2009, 13:22

Рекомендуется 3-5 лет при стойкой ремиссии. Но здесь методом контроля получается может быть только УЗИ.

shchegolko · #7 11.12.2009, 14:46

А поскольку в стойкой ремиссии по результатам УЗИ мы уверенно убеждены не можем быть, значит супрессивную терапию проводить неопределенно длительный срок(учитывая состояние ссс)? Так получается?

ValentinaP · #8 11.12.2009, 22:56

поправьте если не права...особенно хотелось бы критики от хирургов..тоже часто в последние полгода сталкиваюсь с необходимостью наблюдения за пациентами с рщж, которые не наблюдаюся онкологами.
еще раз перечитала европейский консенсус+ рак щитовидной железы П.О. Румянцева (книга нравится особенно таблицами по тактике, группам риска и диспансеризации)
Как я это понимаю (в процессе поняла что скорее не понимаю):
имеем 48лет, узел 2см, без признаков регионального мета, выполнена гемитиреоидэктомия.
теоретически вроде попадает она в группу низкого риска (РЙТ не показана) (или сразу высокого если делать акцент на то что возраст старше 45- РЙТ )
если низкого риска, то можно ТТГ ниже 0.5
если высокого, то ТТГ ниже 0.1, если нет прогрессии то через 3-5 лет переход на заместительную.
про ТГ: консенсус "пациенты очень низкого риска, которым обычно выполняется гемитиреоидэктомия, периодически обследуются с помощью узи шеи и определения ТГ на фоне супрессивного лечения Т4"
у Румянцева в книге: "ТГ при ГГЭ до 10 нг\мл при отсутствии ат к ТГ" дополнительно указано что чувствительность низкая стр 365.
То есть ТГ вроде как и низко чувствительный, но в консенсусе есть.
Мне кажется что настало время плотнее обучать эндокринологов азам по РЩЖ

**Melnichenko** · #9 11.12.2009, 23:08

Гемитироидэктомия = НЕВОЗМОЖНА РЙТ (йоду не хватит ), бессмысленно определение ТГ и совершено верно - супрессия пожизенно ( что есть бред ) и невозможно регистрировать выздоровление
В том-то и смысл тироидэктомии : понятно наблюдение , есть онкомаркеры , возможность регистрации выздоровления , понятный алгоритм ведения
А геми - она геми- и есть , авось все обойдется ( в большинстве случаев обходится) , но развлечения типа "наша школа так считает - ну а наше не так" гарантированы

НО суть данной ситуации в том , что МИКРОКАРЦИНОМЫ гайд НЕ рассматривает , потому как микрокарцинома = лабораторный рак и за ним не гоняются , а по разумному УКЗ раз уж полезли оперирвоать , то тоже адо было железу убрать - зобная болезнь и есть зобная болезнь , а УЗИкать пожизенно всех , кому покромсали железу зачем ? некуда деньги девать ? Тироксин все равно даем , иодида после опреации забыли дать , с какой частотой УЗИкать , неведомо ..

shchegolko · #10 12.12.2009, 09:30

Спасибо большое, Галина Афанасьевна. Вобщем, у нас все не как у людей. Значит даем тироксин длительно в супрессивной дозе и дополнительно йодид 200мкг для профилактики рецидива узлообразования.

**ELENA_VLAD** · #11 12.12.2009, 16:24

Думаю, для профилактики достаточно йодированной соли.
Мой пациент со случайно (УЗИкался) выявленным папиллярным РЩЖ прооперировался в Израиле - все по правилам, одно удовольствие. Сейчас едет туда же на радиоизотопное исследование. А все, кого оперировали местные онкологи - маются в страхах, мы занимаемся гаданиями.
Галина Афанасьевна, а в журналах онкологических Консенсус не напечатан?

**Melnichenko** · #12 13.12.2009, 14:59

Должен был быть напечатан -онкологи поклялись на том съезде , где консенсус принимали

**Melnichenko** · #13 13.12.2009, 15:01

Цитата:

Сообщение от shchegolko

Значит даем тироксин длительно в супрессивной дозе и дополнительно йодид 200мкг для профилактики рецидива узлообразования.

И про дозу не знаю - ведь микрокарцинома НИЧЕМ не мешала и собственно из-за нее и не надо было оперировать
НЕТ законов про микрокарциному ..

shchegolko · #14 13.12.2009, 21:03

Вот поэтому и приходится обращаться на форум. Спасибо. Ведь хочется пациенту и помочь и лишнего не натворить. А до онкологов, помоему консенсус не дошел. До сих пор приходят с ВДРЩЖ после дистанционного облучения. Увы...

**Melnichenko** · #15 13.12.2009, 21:43

Да , поэтому и создан форум- и чем больше врачей к нему обратится, тем лучше
Удачи Вам и нам !