Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 24.11.2009, 10:01
contrast contrast вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 19.06.2009
Адрес: Пермь
Сообщений: 21
Сказал(а) спасибо: 6
contrast этот участник положительно характеризуется на форуме
Пожалуйста, помогите определиться с тактикой ведения пациентки

Пациентка, 72 года,
Наблюдается с 4 июня 2008 года с диагнозом:
Многоузловой токсический зоб (I), медикаментозный эутиреоз.
ИБС. Безболевая ишемия миокарда.
Мерцательная аритмия персистирующая форма (в настоящее время синусовый ритм).
Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
ДОА голеностопных суставов
НК IIА/II ФК.

Аnamnesis morbi:
В мае 2007 года – появились отёки нижних конечностей, стала отмечать снижение массы тела, периодически возникало ощущение «перебоев в работе сердца» - обследование и лечение не проводилось.
В сентябре 2007 года снижение массы тела составило 18 кг.
В феврале 2008 года отмечало значительное ухудшение состояния – прогрессировало снижение массы тела, нарастали отёки нижних конечностей, появилась одышка.
В апреле 2008 года была госпитализирована в институт сердца с диагнозом: ИБС. Безболевая ишемия миокарда, Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация III (52%). Выраженная лёгочная гипертензия. Гидроторакс, асцит. НК IIIA/IVФК.
При обследовании было выявлено повышение Т3, Т4 и снижение ТТГ. Было проведено УЗИ щитовидной железы – выраженные диффузные изменения щитовидной железы с увеличением в объёме. Достоверно дифференцировать узловые заболевания на момент осмотра невозможно. Проведено лечение: Кардиомагнил, дигоксин, норваск, верошпирон, лазикс. Тиреостатики не назначались.
4 июня 2008 года при обращении в клинику уровень ТТГ <0,01 мкМЕ/мл, Т4 4,54 нг/дл.
При УЗИ объём щитовидной железы 23 см3. В левой доле по латеральному контуру лоцируются два узловых образования 18 и 20 мм в диаметре, без «хало» с чёткой капсулой, неоднородные. В правой доле 3 узловых образования до 15 мм в диаметре без «хало».
Уровень гемоглобина 104 г/л, гамма-ГТП 209 Е/л, билирубин 35,1 мкмоль/л, АСТ 42 ЕД/л. По данным КТ очаговых образований печени не выявлено.
Впервые был назначен мерказолил в дозе 30 мг и бетта-блокатор (беталок ЗОК)
9 июля 2008 года На этом фоне приёма мерказолила уровень Т4 снизился с 4,54 нг/дл до 0,53 нг/дл. На фоне приёма сорбифера уровень гемоглобина повысился с 104 г/л до 110 г/л, сывороточное железо в норме.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую (ЧСС 60-62 в минуту, дефицита пульса нет). При осмотре отёков нижних конечностей – нет, лёгкая пастозность голеней. Сохраняется увеличение печени +3 см.
Консультирована хирургом от оперативного лечения категорически отказывается.
Доза мерказолила снижена до 25 мг
8 августа 2008 год
Уровень Т4 менее 0,40 нг/дл. – Снижение дозы до 20 мг в неделю
октябрь 2008 год на фоне 15 мг мерказолила уровень ТТГ 55,78 мкМЕ/мл
При ЭКГ – синусовый ритм.
ноябрь 2008 год на фоне 10 мг мерказолила уровень ТТГ 34,50 мкМЕ/мл.
При ЭХО-КГ – ЭХО критерии синусового ритма. ЛЖ не увеличен (КДО ЛЖ 53 мл, КСО 21 мл). Систолическая функция ЛЖ сохранена (ФВ 61%). Зон локальной асинергии нет. Незначительный фиброз створок аортального клапана с минимальной недостаточностью клапана. ЭХО - признаки небольшой лёгочной гипертензии.
декабрь 2008 год После снижения дозы мерказолила до 2,5 мг – уровень ТТГ снизился с 34,5 мкМЕ/мл до 0,06 мкМЕ/мл. Доза мерказолила повышена до 5 мг. Несмотря на повышения дозы мерказолила уровень ТТГ продолжал снижаться до 0,02 мкМЕ/мл.
Доза мерказолила увеличена до 10 мг в сутки, уровень ТТГ продолжал снижаться и составил 0,01мкМЕ/мл. В связи с прогрессирующем снижением ТТГ доза мерказолила увеличена до 20 мг в сутки. Через два месяца на фоне приёма 20 мг мерказолила в сутки уровень ТТГ составил 0,09 мкМЕ/мл. Рекомендовано продолжить терапию. Через 1,5 месяца на 20 мг мерказолила в сутки уровень ТТГ возрос до 16,90 мкМЕ/мл. При снижении дозы мерказолила до 10 мг, ТТГ снизился до 8,97 мкМЕ/мл.
ОТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКА - КАТЕГОРИЧЕСКИ ОТКАЗЫВАЕТСЯ.
Как подобрать дозу мерказолила? Если не получается достигнуть нормальных значений ТТГ, допустимо ли нахождение пациентки в состоянии лёгкого гипотиреоза?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 24.11.2009, 12:39
ValentinaP ValentinaP вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 30.06.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 2,837
Сказал(а) спасибо: 15
Поблагодарили 1,025 раз(а) за 1,004 сообщений
ValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форумеValentinaP этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пациентка кандидат на радиойодтерапию, если такой возможности нет то продолжаем тиреостатики.
подбор тиреостатической терапии не так сложен
необходимо понимать несколько вещей:
ТТГ отражает суть процесса за последние 2-3 месяца (раньше не информативно), а при крайних значениях (например 0,006 или 58 может меняться и более длительное время)
св Т4 может отражать изменения терапии уже через 2 недели.

выявлили тиреотоксикоз, назначили тиреостатики, пропустили момент снижения св Т4 (повод уменьшать дозу- я обычно уменьшаю на 5мг в неделю с момента нормализации св Т4, до поддерживающей 5-15мг), вошли в гипотиреоз, уменьшили, вернулись в тиреотоксикоз, добавили снова (а ТТГ запаздывает со своими изменениями) и вот снова у нас гипо
из истории понятно что бабушкина поддерживающая доза порядка 10мг( те 5 ей мало).
не удивлюсь что без особой коррекции ТТГ через 1-2мес станет 3-5.
итого: контроль ТТГ, св Т4 в динамике. И не забываем про ОАК (лейкоциты)
при невозможности точного подбора тиреостатиков я бы перешла на блокируй и замещай
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 22:03.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.