Антитела к рецепторам ТТГ

[llinna]

Уважаемые коллеги!
Помогите, пожалуйста, выйти из затруднительной ситуации.
Пациентка 14 лет с жалобами на затруднённый вдох около 2-3 месяцев, одышку при физической нагрузке, в душных тёплых помещениях.
Ранее УЗИ щ.ж. 8,82 – 116% от нормы, с участками пониженной эхогенности 3-8 мм.
Через 11 месяцев УЗИ щ.ж. 14,8 мл – 176 % (+60% за 11 мес), неоднородная, смешанной эхогенности, с участками пониженной эхогенности до 7*4. ТТГ – 2,14, сТ3 – 3,48, сТ4 – 1,07 (0,9-1,9), АТ к ТПО 287. ЧСС 84-96 .АД 100/70. Щитовидная железа 2 ст., уплотнена. Menarche с августа 2016 (13л 2 мес), цикл регулярный.
Учитывая интенсивный рост щитовидной железы, по результатам обследования я назначила 25 мкг тироксина, через 2 месяца ТТГ 1,29, сТ4 1,27, также был получен ранее назначенный анализ на стимулирующие антитела к рТТГ - 5,0 (конечно, я поторопилась его назначить).
В настоящее время встаёт вопрос: продолжать ли лечение тироксином для уменьшения размеров щитовидной железы, учитывая хорошую переносимость, или отменить лечение и ждать развитие тиреотоксикоза, (но, учитывая возраст и пубертат, увеличение зоба будет продолжаться)?
Для начала я предложила перепроверить АТ к рТТГ (возможно, на лаб. уровне трудно отдифференцировать стимулирующие от блокирующих?).
Не исключён гипертиреоз у матери (впечатление при общении), предложено обследоваться.
И ещё, в аннотации к препарату вобензим в показаниях значится аутоиммунный тиреоидит, есть ли у кого-то впечатления от применения на практике?
Спасибо за внимание. Заранее благодарна за помощь.

[FilippovaYulia]

Тироксин не будет уменьшать объем, если ТТГ как был нормальный, так и остался - и если уж речь идет о, возможно, лечении диффузного нетоксического зоба, почему начали с тироксина, а не с йодидов?
Да и, если честно, то и лечить-то нечего - как была щитовидная железа здорова, так и осталась. Как был ее объем нормален, так и остался. На девочку-то посмотреть бы - если эта девочка вровень с мамой (а тем более если выше ее на голову), то и объем щитовидной железы в полных взрослых 18 мл будет совершенно нормален. И нет никакого "интенсивного роста щитовидной железы" - девочка-то сама за год выросла, соответственно и железа увеличилась.
Применение вобэнзима к медицине не относится, соответственно никто "делиться впечатлениями" не будет - а поделиться доказательной базой не получится ввиду отсутствия таковой.

[Samitin]

Сообщение от llinna

Ранее УЗИ щ.ж. 8,82 – 116% от нормы, с участками пониженной эхогенности 3-8 мм.
Через 11 месяцев УЗИ щ.ж. 14,8 мл – 176 % (+60% за 11 мес),

Но ведь за время пути собачка неизбежно подросла (не говоря о йоддефиците). Для профомы спрошу: откуда почерпнуты так скрупулёзно оцениваемые нормативы, учитывают ли они площадь поверхности тела?

И почему пубертат должен обязательно сопровождаться увеличением объёма ЩЖ?

Скорее всего, имеет место лабораторный артефакт, который таковым и останется.

[llinna]

Благодарю за комментарии.
Оценки объёма щ.ж. производились на ППТ на момент исследования.
Препараты йода при аутоиммунном тиреоидите я стараюсь не назначать.

[Samitin]

Но ведь носительство АТ-ТПО не равно ХАИТу (это м.б. только в Японии), и в странах повального йодирования никто не лишает физиологических доз йода обладателей АТ-ТПО.
А ППТ в протоколах УЗИ не указана?

[llinna]

При первом УЗИ рост 153. вес 43,5, ППТ 1,3 кв м,
при повторном УЗИ рост 159,8, вес 47,5, ППТ 1,4.
В данном случае, помимо высокого уровня антител, имеется клинически плотный зоб с участками снижения эхогенности на УЗИ. У меня нет сомнений по поводу АИТ.

[Samitin]

Если посмотреть Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders.([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), то в табл. 2 для ППТ 1.4 найдем верхнюю границу объёма ЩЖ у девочек 11.9 мл (речь о компенсированном йоддефиците). У обсуждаемой пациентки - 14,8 мл, и мы помним о йоддефиците. Откуда взяты драматичные 176% - бог весть. Для ППТ 1.3 указан объем ЩЖ 10,7 мл, т.е. эпопея началась с абсолютно нормального объема ЩЖ.
И это я не говорю про таблицу 1 из того же источника, где объемы ЩЖ даны по возрастам.

Сообщение от llinna

У меня нет сомнений по поводу АИТ.

Это прекрасно, но можно ли поинтересоваться источником, где указаны подобные критерии диагноза ХАИТ?
И повторю: никто и нигде не лишает носителей АТ-ТПО физиологических доз йода.

[Anna_Shvedova]

Увы, эти критерии указаны в консенсусе по АИТ у детей от 2003 г., он до сих пор не обновлялся и висит у нас на Тиронет, например

[Samitin]

Вот почему я стараюсь не читать на ночь наших консенсусов.
Но хоть бы и так - что, при вступлении во взрослую жизнь ХАИТ аннигилирует?.. Да и интернет, кажись, пока функционирует.

[llinna]

В настоящее время принято ориентироваться на исследование 2001г. (IDD Newsletter.-2001.-Vol.17-N1.-P.12)

[Samitin]

А можно подробностей? А то этого ньюслеттера даже в библиотеке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] нет.

А, нашёл - Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. // IDD Newsletter. — 2001. — Vol. 17. — N1. — P. 12.
Беда в том, что возраст детей в этом исследовании составлял 6-12 лет, и жили они в условиях ликвидированного йоддефицита. Ан нет, это из[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нет, не могу найти текст. Смущает "provisional" в названии, да и издание ВОЗ как-то солиднее выглядит.


Да, ньюслеттер покрыт мраком (только на тиронете табличка осталась в дурацком консенсусе). Очевидно, он вылился в статью 2004 года (ссылка выше), и есть некоторые сомнения в применимости этих данных к обсуждаемой ситуации. В конце концов, референсы эти были предложены именно для мониторинга йодного дефицита, в котором мы живём.

Референсы эти, конечно, должны быть своими. Поляки, например ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), установили, что их дети 6-12 лет находятся между ВОЗовскими критериями 1997 и 2004 годов.

[llinna]

Я, честно говоря, самостоятельно не изучала иностранные источники, ориентировалась на отечественные рекомендации, основанные на этих источниках, предоставляемые в виде готовых таблиц.

[Samitin]

Да, конечно. Но "так вот начнёшь изучать фамильные портреты - и уверуешь в переселение душ".
Табличку в консенсус впихнули из новостной рассылки, а на какой популяции и с какой целью те референсы устанавливались - догадайтесь сами. А там средняя йодурия была около 200 (118-288) мкг/л...

[ghrh44]

Чисто познавательно: а какими наборами пользуются в РФ для определения атрТТГ? Есть ли данные о кроссреактивности стимулирующиx атрТТГ с блокирующими антителами к ТТГ ? Потому как странно: атрТТГ слышится довольно высоким, а ТТГ нормален и даже Т3 нормален, а вот антитела к ТПО тоже вроде высоки.

[Samitin]

Думаю, практически никто не имеет выбора, и реактивы АТ-рТТГ, как и прочие, покупаются по остаточному принципу из соображений экономии. Я как-то сталкивался, по-моему, с ELISA'ой в исполнении Euroimmun AG (не специфичен для стимулирующих антител).
С малым риском ошибиться скажу лишь, что вопросами кросс-реактивности этих систем если кто и задавался, то лишь умозрительно.