Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 12.11.2011, 18:53
Аватар для Toschevikova
Toschevikova Toschevikova вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 20.08.2008
Адрес: Москва
Сообщений: 924
Сказал(а) спасибо: 18
Поблагодарили 352 раз(а) за 345 сообщений
Toschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Тактика при большом объёме щ.ж.

Прошу совета. Пациентку видела 1 раз.

Женщина, 61 год, жалоб нет, активно работает, хронических заболеваний не было, гипертонии нет. Есть ожирение, 90 кг на 160 см роста.

В 2008 году на УЗИ (в санатории, случайно) выявили увеличение объёма щитовидной железы до 116 мл. Жалоб не было. ТТГ в 2009 г 6,8 МЕд/л, в 2010 г 4,8 мЕд/л. Т4 св. где-то у нижней границы нормы.

УЗИ повторяли не раз, описывают много узлов, то ли псевдоузлов с не особо чёткими границами, измерить их размер и подсчитать количество не удаётся. Л/у не увеличены.

Сейчас при пальпации как бы вся состоит из конгломератов не очень высокой (обычной для щитовидной железы) плотности, смещаема, безболезненна, лимфоузлы не изменены.

Объём по УЗИ сейчас 166 мл. Полюс одной доли слегка уходит за грудину, но в основном она вся выше...

Пункция взята из обеих долей по одной точке - диагноз Аутоимунный тиреоидит.

Лечения не получала никакого. По ходу дела выявили то ли НТГ, то ли сахарный диабет, натощак до 7.2, гликированный 6.8-7%, тоже ничего не назначали.

Платный хирург и клиники управления делами президента предлагает срочно оперировать, пришла ко мне спросить нельзя ли отложить на пару месяцев и что делать с сахаром... И вообще сомневается нужно ли оперировать...

Самое интересное - по её ощущениям она ей не мешает и кроме того косметического эффекта НЕТ! Женщина гиперстенического телосложения, шея и так широкая...

Я разрешила ей не оперироваться срочно, отправила на анализы ТТГ, Т4 св и рентген пищевода с барием ну и с сахаром разбираться будем...

ВОПРОС ТАКОЙ: Если мы опять получим субклинический гипотиреоз, или тем паче клинический - может назначить тироксин и подождать хотя бы 6 мес - уменьшится железа и посмотрим оперировать ли, если да, то всё же при чуть меньшем объеме операция будет легче...

То есть объём конечно ОГО-ГО и то, что загрудинно пошел рост смущает. Но является ли это обязательным показанием к операции?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 13.11.2011, 02:57
Аватар для Sorokin
Sorokin Sorokin вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 03.01.2010
Адрес: Новосибирск
Сообщений: 398
Сказал(а) спасибо: 16
Поблагодарили 111 раз(а) за 96 сообщений
Sorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSorokin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
1. Я думаю, что в такой ситуации пробное назначение левотироксина может быть использовано, тем более, что показаний к операции в настоящее время не выявлено. Другое дело, что если основная масса железы представлена узлами, оперировать, скорее всего, рано или поздно придётся.
2. Кроме того, считаю нужным направить повторно на ТАБ крупных и подозрительных в отношении злокачественности узлов (если изучали из каждой доли по пунктату, то рак ведь не исключён тем самым, а железа тем временем стремительно растёт в объёме).
3. И тоже задам вопрос. Если объём железы настолько большой и неоднородная структура усложняет выбор участков для ТАБ, может быть, выполнить сцинтиграфию и пунктировать потом, в первую очередь, те узлы, которые окажутся "холодными"?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 13.11.2011, 11:47
Аватар для Toschevikova
Toschevikova Toschevikova вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 20.08.2008
Адрес: Москва
Сообщений: 924
Сказал(а) спасибо: 18
Поблагодарили 352 раз(а) за 345 сообщений
Toschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Да, третий вариант мне нравится, спасибо что надоумили, а то действительно непонятно что там пунктировать...

Комментарии к сообщению:
Sorokin одобрил(а): сейчас придут зубры и скажут, а то, может, неправильно надоумил
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 13.11.2011, 22:20
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Sorokin Посмотреть сообщение
1. Я думаю, что в такой ситуации пробное назначение левотироксина может быть использовано... Другое дело, что если основная масса железы представлена узлами, оперировать, скорее всего, рано или поздно придётся.
2. Кроме того, считаю нужным направить повторно на ТАБ крупных и подозрительных в отношении злокачественности узлов...
Согласен с этими пунктами.

В отношении ценности сканирования в данном случае все же есть некоторые сомнения: при эутиреозе "холодными" оказывается до 85% узлов; в условиях субклинического гипотиреоза на фоне многоузлового зоба есть шанс получить "негомогенную" сканограмму, которая не даст дополнительной информации.
Видимо, действительно нужно определиться с состоянием трахеи и пищевода, после чего, не исключено, появятся показания к плановой операции (у меня был пациент с объемом ЩЖ~120 мл с частично загрудинным расположением, который не отмечал симптомов сдавления, но при рентгенографии было выявлено значительное смещение трахеи с измением просвета).

_________________________
Василий Самитин,
эндокринолог
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 14.11.2011, 23:58
Аватар для Toschevikova
Toschevikova Toschevikova вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 20.08.2008
Адрес: Москва
Сообщений: 924
Сказал(а) спасибо: 18
Поблагодарили 352 раз(а) за 345 сообщений
Toschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеToschevikova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Учту.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 15.11.2011, 12:55
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Я бы КТ такой пациентке сделала. Все-таки сдавление там лучше видно, чем на рентгене. Если будет уверенность после пункции в коллоидности всего этого, альтернативой операции может быть РЙТ - именно с целью уменьшения объема. Такие были публикации, про очень большие зобы у пожилых.

Комментарии к сообщению:
Sorokin одобрил(а):
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 15.11.2011, 13:23
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Анна, одобрялка не включается!
Радиойод возможен, единственная особенность по тем публикациям, что встречались мне - его применяли при эутиреоидных многоузловых зобах, но не думаю, что субклинический гипотиреоз сильно изменит условия раборы радиойода.
______________________
Василий Самитин,
эндокринолог
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 10:48.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.