Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 23.04.2010, 17:10
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Акромегалия и кардиохирургическое вмешательство

Уважаемые коллеги,
помогите, пожалуйста, определиться с тактикой (заранее прошу прощения за скудность сведений - на руках у пациента не было документов)!
Пациент 68 лет поступил в кардиохирургический стационар со следующим диагнозом: Врожденный порок сердца - двустворчатый аортальный клапан, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. ИБС, стенокардия напряжения 3 ф.к. Артериальная гипертензия 3 стадии. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. НК 1, 2 ф.к.
Поводом для госпитализации послужили аритмия и усугубление симптомов сердечной недостаточности.
В 1998 г. у пациента была диагностирована акромегалия, при выполнении КТ выявлена аденома гипофиза размером 17*11 мм. При этом сужения полей зрения не было отмечено. От хирургического вмешательства пациент отказался, получил 10 сеансов рентгенотерапии на область гипофиза, а затем принимал парлодел в неуточненной дозе (соматостатин, видимо, был недоступен). Сведений об исследовании ГР или ИФР-1 на момент диагностики заболевания или в дальнейшем в имеющейся документации нет. После рентгенотерапии нарастание клинических проявлений акромегалии остановилось, в дальнейшем 2-3 раза выполнялась КТ (последний раз 3,5 года назад), при этом размеры аденомы оставались стабильными.
В момент настоящей госпитализации была выполнена коронарография - со слов хирурга, значимого сужения венечных сосудов не выявлено. При выполнении КТ - максимальный размер аденомы прежний - 17 мм. Гормоны в центре не исследуются.
Возможно ли выполнение у этого пациента операции протезирования аортального клапана в условиях искуссвенного кровообращения? В ПабМед'е я нашел 2 статьи, в одной из которых описано 5 случаев успешного выполнения АКШ и протезирования клапанов у больных акромегалией (у 2 из них - после аденомэктогмии), а в другой - 12 случаев развития кровоизлияния в аденому гипофиза во время кардиохирургических операций с необходимостью срочного выполнения транссфеноидальной декомпрессии и т.д.
На мой взгляд, вероятность кровоизлияния в аденому в условиях искусственного кровообращения достаточно высока, тем более при значительных размерах аденомы, активность которой не известна. Я рекомендовал уточнить уровень ГР и ИФР-1, после чего опять надо будет решать вопрос о дальнейших действиях. В любом случае, мне кажется предпочтительным предварительное удаление аденомы, в противном случае - протезирование клапана в каком-нибудь из головных институтов, где есть возможность экстренного привлечения нейрохирургов в случае развития апоплексии гипофиза.
Прав ли я и что я упустил в анализе ситуации?

Комментарии к сообщению:
Light одобрил(а):
Melnichenko одобрил(а): прекрасный рассказ
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 23.04.2010, 19:11
Аватар для Light
Light Light вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 17.01.2003
Адрес: Москва
Сообщений: 9,774
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 1,254 раз(а) за 1,110 сообщений
Light этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форумеLight этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Исследовались ли другие тропные гормоны гипофиза до и после рентгенотерапии?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 23.04.2010, 19:29
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 96,481
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 26,351 раз(а) за 25,611 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Коллега , спасибо за прекрасно представленную историю, очень разумно и грамотно ( я имею в виду Ваш рассказ )
Теперь мы с Ольгой Юрьевной малость дополним.

Для операции важно , нет ли надпочечниковой недостаточности , и совсем не нужны игры с парлоделом.

Для пациента важно,что акромегалия сегодня прекрасно компенсируется ( в смысле гиперпродукция гормона роста) и что без этой компенсации его жизнь будет короче на 10-20 лет .
Лица с акромегалией ПО ДЛО ( !!! ) получают октреотид - депо ( или сандостатин ЛАР ) , их включают в регистр и удаление аденомы - квота
Умирают они от кардио- респиратирных проблем ( как оказалось , раки куда реже )
В ЭНЦ сейчас и нейрохирургия , и интервенционная кардиология- можно консилиумом решить и Вы всегда подскажете о местных реалиях
По направлению мы можем взять на диагностику на бюджет
Вы проделали колоссальную работу - мб, объединим наши усилия по больному?
Если сочтете нужным - выписку мне на факт ( 500-00-96 ) , я посоветуют с кмн Григорьевым ( нейрохирург ) ,дмн Калашниковым ( кардиолог ) , и , разумется проф ЛЯ РОжинской
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 24.04.2010, 07:56
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Глубокоуважаемые Ольга Юрьевна, Галина Афанасьевна!
Большое спасибо за внимание к проблеме.
Отвечу по порядку:
1) Данных об исследовании тропных гормонов гипофиза на руках у пациента не было, однако дома должны сохраниться старые выписки (пациент живет достаточно далеко от областного центра и получить их в момент контакта не было возможно). Клинических проявлений гипотиреоза или ХНН нет.
2) Парлодел, конечно, извиняет только давность событий. Плохо то, что больной к своему состоянию достаточно равнодушен и в течение нескольких лет не проходил адекватного обследования. Я попытался донести до него мысль о том, что проблема достаточно серьезная и необходимо как минимум решить вопрос об активности аденомы и необходимости использовать соматостатин (в Саратовской областной б-це есть эндокринологическое отделение, где с этим можно определиться), и кажется, больной проникся.
Сейчас я дождусь заключения о состоянии сердечно-сосудистых проблем у данного больного и обсужу с ним Ваше предлжение о лечении в ЭНЦе или, по крайней мере, направлю его в нашу обл. больницу, где есть и нейро-, и кардиохирургия.
Постараюсь держать Вас в курсе событий.
Еще раз большое спасибо.
_______________________________
Василий Самитин, эндокринолог

Комментарии к сообщению:
Rodionov одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 28.04.2010, 17:51
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 96,481
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 26,351 раз(а) за 25,611 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Поскольку в выписке персональные данные - я ее зажелтила , коллеги помогут нам и сторут вложение - потом разжелтим
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 25.05.2010, 16:59
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Созванивался с пациентом, в настоящее время он обследуется в саратовской ОКБ, после чего ему должны дать направление в отдел высокотехнологичной медицинской помощи местного минздрава для оформления квоты в ЭНЦ. Письмо с перечнем нужных анализов пациент получил, я попросил его передать эти сведения лечащему врачу.

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна!
Еще раз большое спасибо за участие! Хотел лично поблагодарить Вас на конгрессе, но не счел возможным Вас отвлекать.
_____________________
Василий Самитин, эндокринолог

Комментарии к сообщению:
Light одобрил(а): Очень жаль, что не познакомились на конгрессе! Не исчезайте с РМС. Присоединяйтесь к консультированию пациентов на форуме.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 26.05.2010, 09:05
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 96,481
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 26,351 раз(а) за 25,611 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Очень жаль, что мы не познакомились очно !
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 16.06.2010, 16:38
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пока все движется в нужную сторону.
Квоту в ЭНЦ по акромегалии не дали (вполне ожидаемо, естественно, соматостатином надо на месте лечиться), но тут как раз позвонила дочь пациента и сообщила, что поступило письмо из ЭНЦа с заключением о возможности выполнять кардиохирургическое вмешательство.
По этому поводу попробуем получить квоту в Центр им. Алмазова, СПб.

Еще раз благодарю за помощь всех, кто принимал участие в обсуждении этого случая (думаю, что без консилиума не обошлось, хотя бы и на основании скудных сведений, полученных на местномм уровне).

Комментарии к сообщению:
Light одобрил(а): Держите нас, пожалуйста, в курсе дальнейших событий.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 06.05.2011, 09:10
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
К сожалению, очень долго не имел информации о пациенте - и наконец она появилась!
Пациент был успешно прооперирован - в ноябре 2010 г в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии г. Пензы; выполнено протезирование клапана с хорошим клиническим эффектом в виде уменьшения симптомов сердечной недостаточности. Так что с этой стороны все просто замечательно, хирурги - молодцы.
Правда, до сего момента не сдвинулся с места вопрос о назначении соматостатина. Как только пациент оказался в зоне моей досягаемости, я в очередной раз попытался донести до него жизненную необходимость этой терапии. Рекомендовал очередное исследование гормонов аденогипофиза с дальнейшей жирно подчеркнутой попыткой получения соматостатина.
Попытаюсь не упустить больного из виду. И еще раз благодарю всех за участие.

Комментарии к сообщению:
Light одобрил(а): Спасибо!
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 11:15.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.