Низкий кортизол и низкий АКТГ одновременно - при гирсутизме

[LyudmylaKiev]

Уважаемые коллеги,

пациентка 1986 г.р. (24 года) , рост 170 см, вес 54 кг, обратилась с жалобами на избыточный рост волос на теле: преимущественно на лице (усы, борода, бакенбарды), животе (по срединной линии), вокруг сосков, предплечьях и бёдрах. Никаких других жалоб не сообщала. Менструальный цикл регулярный 28-29 дней, длительность 5-6 дней. Угревая сыпь, стрии отсутствуют. АД 100/60 мм рт. ст.
Заключение гинеколога: половые органы сформированы по женскому типу, узловая миома матки, дисплазия шейки матки.

Имеются результаты исследований:
Лаборатория1
1) УЗИ брюшной полости (надпочечников): без патологий.
2) ТТГ: 3,73 мкЕд/мл (реф. значения 0,27-4,2)
3) 17-ОН-прогестерон: 1,766 нг/мл (реф. 0,1-0,8), 5 день м.ц.
4) ФСГ: 6,4 мЕд/мл (реф. 3,5-12,5), 5 день м.ц.
5) ЛГ: 7,2 мЕд/мл (реф. 2,4-12,6), 5 день м.ц.
6) Тестостерон общий: 0,74 нг/мл (реф. 0,035-0,513)
7) Тестостерон свободный: 8,923 пг/мл (реф. 0-4,1), КОК не принимает
8) ДГЭА-сульфат: 16,31 мкмоль/л (реф. 4,34-12,2)
Лаборатория2 - время забора крови 10:25, полтора часа находилась в горизонтальном положении (сообщила, что даже подремала)
9) Кортизол крови 3,37 мкг/дл (реф. утро 6,7-22,6)
10) АКТГ: 4,7 пг/мл (реф. 8,3-57,8)

Все анализы кроме АКТГ могут говорить о врождённом дефиците коры надпочечников. Но при такой патологии АКТГ должен быть намного выше. Может ли это быть лабораторный артефакт? Или же есть необходимость КТ надпочечников, МРТ головного мозга? Необходимость определения кортизола в суточной моче?
Мнения коллег разделяются – от пожимания плечами до откровенно странных рекомендаций назначать "побольше" дорогостоящих исследований.

[ValentinaP]

а что это она дремала 1.5 часа в лаборатории?
ИМТ 18- всегда был? А если оценить оволосение по шкале Ферримена Голвея сколько баллов?

Уровень 17 ОН прогестерона очень умеренный- если верить лаборатории, то нВДКН скорее нет, чем есть.
АКТГ достаточно капризный тест.
В отношении дальнейшего обследования подождем мнения старших коллег (тест с синактеном?)?

Те если бы без исследования кортизола и АКТГ( и без симптомов надпочечниковой недостаточности) я бы такой девушке дала бы КОК, а с результатами лаборатории 2 придется исключать надпочечниковую недостаточность.

А дексаметазон( любые ГСК) в каком нибудь виде накануне 2 анализов она не кушала??

[MarinaAS]

Я бы сказала, что АКТГ (и ряд других показателей) просто не нужно было определять. Подозрения в отношении надпочечниковой недостаточности (если они есть) разрешаются исследованием суточной экскреции кортизола, а не однократным исследованием уровня в крови. Концентрации 17-опг ниже 2 нг/мл практически исключают наличие нВДКН.

[LyudmylaKiev]

Сообщение от ValentinaP

а что это она дремала 1.5 часа в лаборатории?

По внутренней процедуре лаборатории, перед забором АКТГ пациент должен находиться в горизонтальном положении в покое - 1 час. Но тут почему-то было больше. Что позволило, по заявлению пациентки, даже подремать.

ИМТ 18- всегда был?

ИМТ стабилен, выраженных колебаний в обозримом прошлом не было.

А если оценить оволосение по шкале Ферримена Голвея сколько баллов?

Предположительно 19 баллов (на приёме была после бритья, суперточно нельзя определить).

А дексаметазон( любые ГСК) в каком нибудь виде накануне 2 анализов она не кушала??

Нет, не принимала.

В отношении дальнейшего обследования подождем мнения старших коллег (тест с синактеном?)?
...
Те если бы без исследования кортизола и АКТГ( и без симптомов надпочечниковой недостаточности) я бы такой девушке дала бы КОК, а с результатами лаборатории 2 придется исключать надпочечниковую недостаточность.

Говорила с представителем лаборатории2, они исключают какие-либо лабораторные артефакты под предлогом "эти тесты мы давно уже делаем, ошибки быть не может". Но насколько это соответствует действительности - не совсем понятно, естественно.

Таким образом, очень надеюсь на свежие взгляды со стороны, дабы понять направление дополнительных исследований и их необходимость.

[MarinaAS]

Людмила! Ну, какая разница что Вам наговорили в лаборатории. Тем более в той, где требуют горизонтального положения при определении АКТГ. Вы должны знать:
- к АКТГ подобные ограничения отношения не имеют,
- АКТГ быстро распадается, обязателен забор в холодную пробирку, немедленное центрифугирование, заморозка
- физиологическая вариабельность АКТГ тоже высока, сон имеет к ней непосредственное отношение
- АКТГ не является критерием диагностики надпочечниковой недостаточности, так же как и утренний уровень кортизола

Извините, конечно, но что мешает дипломированному специалисту взять в руки учебник эндокринологии?

[LyudmylaKiev]

Сообщение от MarinaAS

Людмила! Ну, какая разница что Вам наговорили в лаборатории. Тем более в той, где требуют горизонтального положения при определении АКТГ.

Марина, я не приводила моих оценок устной информации из лаборатории.
Лишь отразила тот факт, что когда услышала про "1,5 часа перед анализом" - решила позвонить в лабораторию и поинтересоваться "откуда дровишки". Считаете излишним то, что я привела это в описании случая а топике вообще? Считаете неправильным, что я пытаюсь собрать всю доступную информацию из всех источников?

Пожалуйста, не делайте ошибочных выводов и предположений относительно моей скромной персоны.

Буду благодарна за мысли по поводу ситуации в целом, а не рассматривая АКТГ в отрыве от. :)

[MarinaAS]

Сообщение от MarinaAS

Подозрения в отношении надпочечниковой недостаточности (если они есть) разрешаются исследованием суточной экскреции кортизола, а не однократным исследованием уровня в крови. Концентрации 17-опг ниже 2 нг/мл практически исключают наличие нВДКН.

+ секреция АКТГ при гипопитуитаризме выпадает в последнюю очередь. При нормальных ЛГ, ФСГ, ТТГ думать о вторичной надпочечниковой недостаточности я бы не стала.

[MarinaAS]

Сообщение от MarinaAS

- к АКТГ подобные ограничения отношения не имеют,
- АКТГ быстро распадается, обязателен забор в холодную пробирку, немедленное центрифугирование, заморозка
- физиологическая вариабельность АКТГ тоже высока, сон имеет к ней непосредственное отношение
- АКТГ не является критерием диагностики надпочечниковой недостаточности, так же как и утренний уровень кортизола

Считаю, что вышесказанное имеет прямое отношение к рассматриваемому случаю.

PS Людмила, в посте №5 от "извините" отвалился последний слог, прошу прощения, уже исправила