Помогите найти возможные причины аритмии (ФП)

[aag_03]

Здравствуйте, уважаемые специалисты.
Очень прошу Вашей помощи в прояснении возможных причин возникновения приступов мерцательной аритмии (ФП).
Моей маме 65 лет (пенсионерка, не работает). В 2008 году перенесла ишемический инсульт в область мозжечка.
После инсульта восстановилась почти полностью, но ведет малоподвижный образ жизни, т.к. беспокоят приступы тошноты, слабость.
С конца 2008 года начали беспокоить приступы аритмии. Вначале были редко, до 1 раза в 1,5 месяца, приступы снимали приемами таблеток кордарона (в течении нескольких дней повышали и затем снижали дозу).
Так как приступы участились, перешли на постоянный прием кордарона (дошли до 1,5 таблеток по 200 мг в сутки летом 2012 года). На этом фоне приступы были 1 раза в 1-1,5 месяца.
Но с сентября 2012 года приступы участились до 1 раза в неделю. Проверили ТТГ, очень низкий 0,007. Кордарон отменили (признали йодоиндуцированный тиреотоксикоз), перешли на беталок ЗОК 50 мг 1 раз утром. Стали принимать тирозол 5 мг 6 раз в сутки.
Приступы аритмии (были короткие 1 раз в 2-3 дня) убирали приемом 2-3 таблеток (по 1 таблетке через 1 час) пропанорма 150 мг. С 07 февраля перешли на постоянный прием пропанорма 150 мг по 1/2 таблетке 3 раза в сутки
ТТГ нормализовался, у эндокринолога по этой части вопросов больше нет, Но приступы ФП периодически (1 раз в 11-14 дней) продолжаются.
В городской больнице дали направление в областную клинику для консультации кардиохирурга. Говорят, возможно придется ставить кардиостимулятор.
О причинах аритмии у мамы наши врачи затрудняются ответить.


Сейчас принимаем следующие препараты:
утром в 08-00: тритаце 5 мг - 1т, пропанорм 150 мг - 1т
днем в 13-00: пропанорм 150 мг - 1т
днем в 16-00: беталок ЗОК 50 мг - 1/4т
вечером в 17-00: варфарин 2,5 мг - 3/4т
вечером в 19-00 (после ужина): липримар 40 мг - 1т, норваск 5 мг - 1/2т, пропанорм 150 мг - 1/2т
в течении дня: 1-2 раза по 20 капель корвалдина перед едой

При приступах принимаем соталол 80 мг - 1 т. по-возможности сразу после фиксации факта приступа, если через 12 ч не проходит - еще 1/2т соталола 80 мг
На сегодняшний день приступы 1 раз в 10-12 дней, держатся до 14-16 часов после первого приема соталола.

Давление - 140/90, может повышаться до 160/100 при приступах
ЧСС - 58-62 уд/мин, при приступах до 85-100 уд/мин


Анализы:
20.03.2013
ТТГ - 2,51 мкМЕ/МЛ (прием тирозола прекратили)
Т4 общ - 111 нмоль/л
Т3 своб - 4,06 пмоль/л
МНО - 3,23
ПТИ - 37%

01.03.2013
Глюкоза (натощак) - 6,01 ммоль/л
Глюкоза (через 2 ч после еды) - 9,02 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин - 6,17 %


28.02.2013
Холестрин общ - 4,42 ммоль/л
Индекс атерогенности - 1,93
ЛПВП - 1,51 ммоль/л
ЛПНП - 2,56 ммоль/л
ЛПОНП - 0,43 ммоль/л
Триглицериды - 0,94 ммоль/л

Ссылки:
Последняя выписка из ГБ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

УЗИ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кардиограммы:
нормальная
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

при приступе:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще для информации: приступы могут быть в разное время суток, но чаще бывают когда мама понервничает (она очень впечатлительная), или получит нагрузку больше чем обычно, т.к. в основном она все время лежит.

Заранее спасибо. Очень жду ответа, что нам делать, как разобраться в причинах аритмии?

С уважением, Александр.

[Korzun]

1. Когда прекратили тирозол?
2. В 65 лет, после инсульта, я бы от пропанорма воздержался (при ИБС он противопоказан), тем более, что он не помогает.
3. Корвалдин - не нужно глушить маму барбитуратами, это не безопасно.
4. МНО 3,23 - многовато, доза варфарина хорошо подобрана?
5. Я бы не усердствовал с урежающими ритм препаратами, если кордарон-индуцированный тиреоидит имеет место. Я бы к беталоку сейчас бы добавил не урежающий, а учащающий (фон) - амлодипин, заодно давление лучше стабилизируется и стимулятор может не потребоваться.
6. Стратегически можно попробовать не купировать приступ (не принимать соталол), а оставить хроническую (постоянную) форму.
7. В выписке не увидел цифры гемоглобина?

[aag_03]

Здравствуйте, Александр Иванович.
1. Тирозол полностью прекратили принимать 1 марта, когда ТТГ стал 7,98. Эндокринолог говорит, что по этой части все нормально теперь и аритмия у нас происходит не по причине щитовидки.
2. На УЗИ видно, что размеры ЛП 3,92см, задняя стенка ЛЖ 0,99 см, ФВ 55% по Simpson Biplan. При таких показателях пропанорм вроде-бы допускается (задавал этот вопрос нашему кардиологу, она сказала, что пропанорм можно). И без приема пропанорма приступы были через день, а на фоне приема 2,5 табл 150 мг в день пока помогает, по крайней мере приступы не такие частые.
3. Что вы посоветуете в качестве хорошего успокоительного?
4. МНО у нас скачет, доза варфарина колеблется от 1/2 т 2,5 мг до 1 т 2,5 мг. 5 марта МНО был 1,36, перешли на 1 т 2,5 мг, после последнего анализа 20 марта МНО 3,23, перешли на 3/4 т
5. По словам эндокринолога йодоиндуцированный тиреотоксикоз у нас прошел, ТТГ в норме. Амлодимин (норваск) мы принимаем 2,5 мг ежедневно вечером. Посмотрите, пожалуйста ее кардиограммы, неужели таки нужен кардиостимулятор? Ведь провалов и пауз ритма нет. Мне кажется, наши кардиологи ошибаются, направляя нас на кардиостимулятор. Что вы скажете про РЧА в нашем случае?
6. К сожалению, мама очень тяжело преносит приступы аритмии (боль в сердце, сильная слабость, головокружение и т.п.), так что постоянная форма ФП нам категорически не подходит.
7. Гемоглобин:
17.01.2013 - 151,7 г/л
12.02.2013 - 159,6 г/л
новее анализов гемоглобина, к сожалению, нет

Подскажите, пожалуйста, что нам делать? Как лечить аритмию? Может быть у мамы аритмия нейрогенного характера?

[Korzun]

2. Вопрос правомочности пропафенона (пропанорма) определяется не по ЭхоКГ (УЗИ), а по нагрузочной пробе с исключением ИБС. Повторю, что в Вашем случае я бы его отменил.
5. Вопрос о кардиостимуляции решается не по ЭКГ.
6. При постоянной форме приступов не будет, т.е. нечего будет переносить, т.е. Вы не правы со своей категоричностью.

[aag_03]

1. Какая, тогда на Ваш взгляд, есть альтернатива пропанорму?
2. Что же в нашем случае (по показателям Холтера, ЭКГ) лучше: кардиостимулятор или РЧА?
3. Объясните, пожалуйста, поподробнее, если у мамы такое самочувствие при приступах, значит при постоянной форме оно будет тоже постоянным. Я прав? Как же с этим жить? Опасность тромбов опять-же...

И еще вопрос. По показаниям нашего Холтера, интервал QT почти на пределе (QT среднее=440 мс, QTc среднее = 459 мс). Можно ли при приступах принимать соталол в этом случае?

Благодарю за ответы.

С Уважением, Александр.

[Korzun]

1. Альтернатива - отсутствие препарата, который не помогает (антиаритмик должен помогать, в Вашем случае на его фоне благополучно продолжаются приступы).
2. РЧА.
3. Не прав! Переносимость постоянной = переносимости жизни без приступов. Опасность тромбозов примерно одинакова.

4. Синдром удлиненного QT - есть противопоказание для назначения соталола.

[aag_03]

Здравствуйте!
Благодарю за ответы!

Прошу уточнить следующие моменты:
1. Переход на постоянную форму ФП - это просто прекращение приема каких-либо АП, или мед. процедура?
2. Есть ли какие-нибудь противопоказания для РЧА (например, возраст, перенесенный инсульт и т.д)?
3. При удлиненном QT можно-ли принимать 80 мг соталол однократно при приступе? (до этого макс. доза, котороую примали при приступе - до 120 мг в сутки). Или соталол вообще исключен, т.к. может вызвать ЖТ и т.п (конкретно в нашем случае)?
4. Что на Ваш взгляд все-таки может являться причиной аритмий у мамы?

С Уважением,
Александр.

[Korzun]

1. просто
2. нет
3. нельзя, т.к. может
4. совокупность многих факторов.

[aag_03]

Здравствуйте!
И снова обращаюсь к вам за помощью.
7 мая у мамы произошел очередной приступ мерцательной аритмии (ФП) и так до сих пор (сегодня 24 мая) и не прошел. 8 мая маму госпитализировали в городскую кардиологию по Скорой помощи. Несмотря на все усилия врачей в больнице (капали кордарон на глюкозе - 2 раза, рибоксин+панагин на глюкозе - 5 раз, цераксон 1000 мг на 100 мл физ. р-ра - 3 раза). Сейчас нас выписали домой, сказали что будьте пока так, может быть ритм сам собой восстановится. Сказали из ААП принимать пропанорм 150 мг утром и вечером, днем 75 мг пропанорма и 50 мг беталока. Также продолжаем принимать варфарин 2,5 мг вечером. На 17 мая МНО было 2,21.
Мама себя чувствует не очень хорошо, беспокоит дискомфорт в области груди и пищевода, иногда ощущение серцебиения, трепетания сердца, общая слабость. Давление стало ощутимо ниже, чем раньше. Рабочее давление у нее было 140/90. Сейчас где-то 120/75. Из препаратов от давления все прекратили принимать, кроме тритаце 5 мг утром. ЧСС колеблется от 85 до 60 уд/мин на фоне ФП.
Как же нам теперь быть дальше? Оставить все как есть, пытыться приспособиться к жизни с аритмией, но где гарантия, что не будет хуже? Или ориентироваться на РЧА? Кстати, есть ли опасность того, что чем дольше мы тянем с РЧА, тем сложнее потом будет ее делать и эффективность будет ниже? Стоит ли продолжать принимать пропанорм?

Очень надеюсь на вашу помощь и жду ваших советов. Спасибо.

С Уважением, Александр.

P.S.
Ссылка на "свежее" Холтеровское мониторирование:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылка на последнюю кардиограмму:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Сообщение от aag_03

Стоит ли продолжать принимать пропанорм?

Вы издеваетесь? Или мои ответы не читаете?
Смысл принимать пропафенон на фоне хронической (постоянной) фибрилляции предсердий вообще отсутствует. Так ритм не восстанавливают, при приступе более 7 дней пропафенон малоэффективен.
Предложите Вашим врачам почитать современные руководства по лечению фибрилляции предсердий. Например это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я бы (если Вам интересно мое мнение, в чем я стал сомневаться) оставил постоянную форму ФП с антикоагулянтами (варфарин) и бетаблокаторами (беталок) и перестал травить мать пропафеноном.

Если Вы очень хотите восстановить синусовый ритм (целесообразность этого сомнительна) при не эффективном амиодароне и хронической ФП, то нужна электрическая кардиоверсия.

[aag_03]

Спасибо за быстрый ответ, Александр Иванович.
Я очень ценю ваши ответы, т.к. не сомневаюсь в вашей высокой квалификации, насколько я смог в этом убедиться, читая сообщения этого (и не только) форума.
Я дважды пытался донести до врачей ваш совет о том, что в нашем случае нужно прекратить прием пропанорма, но оба раза получал ответ, что пропанорм отменять нельзя. Поэтому, еще раз спросил об этом здесь. Теперь я все понял насчет пропанорма. Будем его бросать. Это можно делать сразу или надо постепенно снижать дозу? И еще, надо ли будет после прекращения приема пропанорма увеличивать дозу беталока, чтобы ЧСС не выросла до опасных пределов?
Посмотрите, пожалуйста, Холтер и ЭКГ, нет ли там опасных моментов? Врачи в эти результаты не вникали и толком ничего не сказали, но их можно понять, т.к. нагрузка на них сумасшедшая.
По кардиоверсии - понятно, но страшно ее делать, лучше жить с ФП. Что вы скажете по РЧА в нашем случае?
Еще раз огромное спасибо за помощь!!!
С Уважением, Александр.

[Korzun]

Файлы pdf из рунета не скачиваю.

Пропафенон можно отменить сразу.
После отмены пропафенона, если принимаете Беталок ЗОК, то переместите его прием на утро (как это обычно у 99% назначается), если ЧСС и давление будут увеличиваться, то можно увеличить дозу.
Тритаце (рамиприл) не отменяйте.
Холестерин - более свежий анализ есть?

По кардиоверсии - понятно, но страшно ее делать, лучше жить с ФП. Что вы скажете по РЧА в нашем случае?

Вам много страшно в этой жизни! Только вот травить мать ядами типа пропафенона - ни страха, ни опасений! Кардиверсия - безопаснее практически всех медикаментов для восстановления ритма.
Про РЧА болтать можно много, но правильнее, посетить ОЧНО того, кто будет делать/не делать ее (РЧА) в Вашем случае.

[aag_03]

Здравствуйте!
Большое спасибо за ответ, Александр Иванович. Теперь все понятно по приему лекарств. Начинаем делать все так, как вы порекомендовали.
Насчет кардиоверсии - были некоторые опасения, т.к. насколько я смог понять прочитанное о ней ранее в интернете, эта процедура не совсем безопасна и довольно болезненна, плюс не всем ее можно делать. Но после ваших слов еще раз почитаю информацию о КВ.
Насчет РЧА - не нравится малая эффективность первой операции, а также сильно настораживают отрицательные отзывы людей после РЧА, многие чувствуют себя хуже, чем до операции, и аритмия никуда не делась. Отзывы в основном написаны молодыми людьми (до 50 лет), а моей маме 65 лет, да еще после инсульта. Кто его знает, как бы не стало хуже.

Анализы по холестерину за 10 мая этого года:
Холестерин общий: 4,09 ммоль/л
Индекс атерогенности: 2,05
ЛПВП: 1,34 ммоль/л
ЛПНП: 2,56 ммоль/л
ЛПОНП: 0,58 ммоль/л
Триглицериды: 1,27 ммоль/л
Принимаем липримар 40 мг ежедневно вечером.

Файлы с последними Холтеровским мониторированием и ЭКГ разместил на международном файл-хостинге:
Холтер: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭКГ:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень прошу, посмотрите их, пожалуйста, т.к. врач просматривала их бегло и поверхностно, и не вникала в детали. Очень важно ваше мнение.

С Уважением, Александр.