СГЯ средней степени тяжести, асцит

Solutio · #1 02.03.2015, 21:54

Коллеги, нужен совет. Госпитализирована сегодня, 9 дпп, хгч на 7 дпп 155, капали с момента пункции (16го) волювен, рефортан ч/з 2-3 дня. Поначалу самочувствие было удовлетворительным, по УЗИ размеры яичников 90х60. Но с 5 дпп стало ухудшаться и к 8 дпп резко вырос живот с болевым синдромом, несмотря на ежедневно в/в волювен 500,0 ( полагаю, растущий хгч вызвал и поддерживает - перенос 2 э.) К утру 9 дпп сама обратилась в стационар. УЗИ плевральных/п: чисто. Узи сердца так же. В брюш пол выпот в умеренном кол-ве. Размеры яичников днем 2 марта 100х65. Самочувствие: одышка, АД 120/80, резкие боли по ходу всей диафрагмы, отдают в спину, газы слабо отходят. Объём живота 92 см, увеличился на 1 см к вечеру сейчас. Ввели 500,0 волювена, 1500,0 физа, 300,0 глюкозы. Диурез 1350,0. Поддержка: фолиевая 5мг, достинекс 1/2 т в нед, утрожестан 200 мг х3, 1,0 прогестерона 2,5 проц ч/д, прогинова 1т, дивигель 2,0 г ( был тонкий эндометрий), эноксапарин (гемапаксан) 4000 2 р/сут. Скажите, леч. Врач как-то вскользь сказала, если завтра лучше не станет - пункция, соглашаться в любом случае? Репродуктолог, напротив, отговаривает, мотивирует, мол, может привести к потере берем-ти. Где истина?

**Dr.Vad** · #2 03.03.2015, 00:05

Крахмалы, декстраны и прочие коллоиды НЕ рекомендуется вводить ни для профилактики гиперстимуляции, НИ тем более, для лечения, ибо это сопряжено с развитием респираторного дистресс-синдрома и нарушение фyнкции почек, у пациентов с ХПН на фоне введения крахмалов (волювен, рефортан) иногда развиваются асциты. Возникает повышенная капиллярная проницаемость и коллоид порой проникает в брюшную полость и там поддерживает повыш. осмот. давление, не давая жидкости уйти обратно в циркуляцию, пока не удалить ее через прокол.

**Dr.Vad** · #3 03.03.2015, 00:27

Какую инфизионную терапию, др. терапию включая аспирацию, назначают при синдроме гиперстимуляции - подробнее здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DrTatyana · #4 03.03.2015, 08:48

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО-АКУШЕРОВ ГИНЕКОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ (проект)

Цитата:

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭВАКУАЦИИ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

Показанием для эвакуации асцитической жидкости у женщин с СГЯ является прогрессируюший напряженный асцит. Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза может быть выбран трансабдоминальный или трансвагинальный доступ Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем, применение УЗ- контроля обязательно (Уровень доказательности 3).

При тяжелом течении СГЯ особенно на фоне беременности целесообразно пролонгированное порционное удаление перитонеального транссудата из брюшной полости длительностью от 7 до 30 дней апирогенным катетером. Это подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма жидкости и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости (Уровень доказательности 3).

Вам также необходимо обезболивание - парацетамол препарат выбора,
компессионный трикотаж
Надо больше пить самостоятельно жидкости
Было бы неплохо увидеть данные лаюораторного обследования - альбумин гематокрит и тд

Solutio · #5 03.03.2015, 14:02

Спасибо, коллеги. Американскую статью, Вадим Валерьевич, наши гинекологи видели, оказывается. Вы, как всегда, оперативны, спасибо, много интересного. Декстраны тут капать не станут, равно как и лактат Рингера - попросту нет, по сети аптек самостоятельно прозвонила - удивлены, не бывает. Альбумин сегодня будет. Насчет диуретиков: поняла, что ситуация двоякая - одни назначают, другие опасаются гемоконцентрации, тромбозов и ухода жидкости в третье пространство.

Solutio · #6 03.03.2015, 14:12

Др Татьяна (Александровна, кажется?), сегодня на УЗИ отмечено небольшое увеличение об"ема жидкости в бр/пол, а вот яичники по 10-15 мм уменьшились, хотя, по самочувствию всё так же - одышка, давящие боли в подреберьях, эпигастрии, усиливающиеся после приема жидкости и пищи. Поэтому ем неполноценно, хотя только мясо и меньше углеводов, воды получается 700,0 выпить. Свежие анализы утром взяты, пока мой док в операционной - выйдет, выложу цифры. Вчера они пугались моих эритроцитов под 5, хотя я сказала, что до ЭКО лечила ЖДА IV железом совсем недавно. Спасибо Вадиму Валерьевичу.

Solutio · #7 03.03.2015, 14:19

Цитата:

Сообщение от DrTatyana

Вам также необходимо обезболивание - парацетамол препарат выбора,
компессионный трикотаж
Надо больше пить самостоятельно жидкости
Было бы неплохо увидеть данные лаюораторного обследования - альбумин гематокрит и тд

А парацетамол в эти сроки не навредит, всё-таки НПВС - хгч 300 вчера был, пролонгируется Б, 9 дпп? И, если завтра диурез не усилится, а жидкость нарастёт, попросить катетер установить, чтобы не одномоментно ее удалить? /хотя док, что на УЗИ, завтра хотел пробно 1,0 л убрать/

**Dr.Vad** · #8 03.03.2015, 19:10

Альбумин только, если его концентрация в крови низка, эритроциты/гематокрит следует смотреть в динамике, чтобы не пропустить усиление гемоконцентрации, и если их было 4.5, а потом стало 5.0, то не сваливать их число на недавнее лечение ЖД, а проводить гемодилюцию. Прокол может быть нужен, если крахмал из волювена ушел в брюшную полость - он не будет давать асциту уменьшаться.

Solutio · #9 03.03.2015, 20:02

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

Альбумин только, если его концентрация в крови низка, эритроциты/гематокрит следует смотреть в динамике, чтобы не пропустить усиление гемоконцентрации, и если их было 4.5, а потом стало 5.0, то не сваливать их число на недавнее лечение ЖД, а проводить гемодилюцию. Прокол может быть нужен, если крахмал из волювена ушел в брюшную полость - он не будет давать асциту уменьшаться.

нет, гемоглобин был все время ок 5. Насчет гематокрита говорят /я не видела, не показывают/ все ок. Сейчас капают альбумин, исходя из анализа, да. Сейчас вечером хотят ввести лазикс. Его можно? Диурез с 10-00 900,0, а ввели 2000,0 плюс выпито 300,0. Неадекватный диурез, есть показания к мочегонным? Живот вырос на 1 см, самочувствие хуже.

**Dr.Vad** · #10 03.03.2015, 20:12

Лазикс вводят не по времени суток (хорошо, хоть не ночью, да в сочетании со слабительным, чтоб жизнь малиной не казалась), а в зависимости от показателей электролитов, обьемов жидкостей/диуреза и гемоконцентрации. Считается, что он противопоказан, если есть гипонатриемия/гипотония/ сгущение крови, но если есть олигурия и гемодилюция, то может быть введен не более 20 мг. Если низкий альбумин, то его коррекция может снизить уход жидкости в полости (вместо выведения с мочой).

Solutio · #11 03.03.2015, 20:20

Вечером, потому что днем док надеялся на полноту диуреза. Мне всё равно не спать, побегаю. Ад днем было 115/75, вчера в то же время 120/80. Сейчас подергаю дежуранта на предмет цифры гематокрита. Натрий сегодня не см, вчера, возможно. Это провинция, хоть и краевой центр. Им говоришь одно, они делают другое. Завтра при условии усиления асцита настою на лапароцентезе. Ежд смотрят лишь оам, ОАК, креатинин, с-реакт, мочевину, о.белок,альбумин.

**Dr.Vad** · #12 03.03.2015, 20:33

Цитата:

Сообщение от Solutio

Вечером, потому что днем док надеялся на полноту диуреза. Мне всё равно не спать, побегаю.

плохо, что врачи на месте читают рекомендации по лечению, но не применяют их - строгий постельный режим (вкупе с низко-соленой диетой, альбумином и плюс/минус диуретики) является необходимым условием, чтобы гиперстимуляция успешно разрешилась на 2-3 дни

Solutio · #13 03.03.2015, 20:43

Дежурный док высказался: Ваш гематолог не имеет представления о терапии СГЯ, именно волювен - первая помощь при синдроме в РФ) Вот так, Вадим Валерьевич) Но лазикс согласилась не более 20. Разговора не получилось. Прогнозируют и постоянно мне напоминают, что с увеличением срока гестации явления будут нарастать /в сторону: как будто новость/, мол, смиритесь и будьте готовы.

Solutio · #14 03.03.2015, 20:47

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

плохо, что врачи на месте читают рекомендации по лечению, но не применяют их - строгий постельный режим (вкупе с низко-соленой диетой, альбумином и плюс/минус диуретики) является необходимым условием, чтобы гиперстимуляция успешно разрешилась на 2-3 дни

Строгий постельный режим есть. Диета - моя заслуга, употребляю в основном говядину в вариациях, кусочек бел хлеба, пара кус картофеля, 4 ст л рис каши, вода, минимум соли. Мой рацион. Больше не лезет, усиливаются явления компрессии органов, хотя аппетит есть.

Solutio · #15 03.03.2015, 20:58

Хотелось бы пригласить в тему эндокринологов: остался открытым вопрос по ТТГ. После пункции на третий день Ттг вырос до 4,25. До протокола многократный контроль - 1,7-1,9-2,0. через неделю после пункции Ттг самостоятельно снизился до исходного (1,98). Я спрашивала эндокринолога, она озвучила: если единожды щит. Железа скомпрометирована, необходим л-тироксин 50, при контроле каждые 4 нед первые 2 триместра Ттг. Я принимала, а при поступлении в стационар лечащий отменил, нет показаний. Репродуктологи разошлись во мнении тоже. Может еще уважаемая Галина Афанасьевна выскажется? Пригласите, пожалуйста, Вадим Валерьевич, если не трудно.