ACU при внематочной беременности

[Землянин]

Уважаемые коллеги, подскажите, необходимо ли выскабливание полости матки после операций по поводу внематочной, если да то на основании каких нормативных документов?

[Legata]

Необходимость категоричного выскабливания полости матки не регламентирована никакими нормативными документами. Манипуляция производится при наличии клинических показаний, что бывает крайне редко.

[drmc]

При выполнении операции по поводу подозрения на наличие внематочной беременности мы выполняем выскабливание стенок полости матки, когда изменения в трубе/трубах незначительные (чаще всего при ранних сроках беременности).
С уважением,
Маколкин Александр Александрович.

[Calm]

Коллеги, прокоммментируйте следующую ситуацию. Пациентка поступила с диагнозом прогрессирующая трубная беременность, на УЗИ в проекции придатков визуализируется эмбрион, с/б+, М-эхо 20мм, в полости матки ВМС ( введена 3 месяца назад), выполняется лапароскопическая операция. За время наблюдения в послеоперационном периоде менструальноподобной реакции у пациентки нет, выписана на 4 сутки. В женской консультации возникает маточное кровотечение, экспульсия ВМС. Врач-эксперт страховой компании выставляет дефектуру на этапе стационара, утверждая, что в данном случае у пациентки должно было проведено выскабливание полости матки, или на крайний случай удаление ВМС. Ваше мнение? Правомочно ли замечание эксперта?

[dr_medvedev]

Сообщение от Землянин

Уважаемые коллеги, подскажите, необходимо ли выскабливание полости матки после операций по поводу внематочной, если да то на основании каких нормативных документов?

После операций не имеет никакого смысла. Можно сделать выскабливание до операции с диагностической целью (часто вместе с пункцией если нет лапароскопии).

[dr_medvedev]

Сообщение от Calm

Коллеги, прокоммментируйте следующую ситуацию. Пациентка поступила с диагнозом прогрессирующая трубная беременность, на УЗИ в проекции придатков визуализируется эмбрион, с/б+, М-эхо 20мм, в полости матки ВМС ( введена 3 месяца назад), выполняется лапароскопическая операция. За время наблюдения в послеоперационном периоде менструальноподобной реакции у пациентки нет, выписана на 4 сутки. В женской консультации возникает маточное кровотечение, экспульсия ВМС. Врач-эксперт страховой компании выставляет дефектуру на этапе стационара, утверждая, что в данном случае у пациентки должно было проведено выскабливание полости матки, или на крайний случай удаление ВМС. Ваше мнение? Правомочно ли замечание эксперта?

Это довольно спорный вопрос, ИМХО.

[drmc]

На мой взгляд ВМК перед/вовремя операции должна была быть удалена.

Хотя основная задача экспертов - поиск дефектуры.

А. Маколкин

[Calm]

Сообщение от dr_medvedev

После операций не имеет никакого смысла. Можно сделать выскабливание до операции с диагностической целью (часто вместе с пункцией если нет лапароскопии).

Ну это понятно, на этапе дифференциальной диагностики между начавшимся выкидышем и внематочной, плюс кульдоцентез - само собой разумеется.
Но в данном случае диагноз был верифицирован УЗИ (прогрессирующая трубная берес=менность), симптомов острого живота не было, пациентке сразу произведена лапароскопия. Тем не менее, у пациентки в послеоперационном периоде на этапе женской консультации развилось осложнение, которого могло бы не быть. Случай не совсем гладкий, и врач-эксперт не может считать, в связи с этим, этап стационара безукоризненным.
Кроме этого, отторжение децидуального эндометрия 20 мм толщиной при несостоявшейся беременности, да при наличии ВМС сложно назвать физиологичным, хотя врачи стационара в данном конкретном случае считают именно так. В результате врачу женской консультации, не имея возможности произвести выскабливание при начавшемся кровотечении у больной (ВМС конечно удалил), пришлось назначать дополнительные УЗИ, консервативную гемостатическую терапию (которая тоже дает эффект не сразу и может оказаться неэффективной и привести к повторной госпитализации). Если рассматривать это с точки зрения страхового случая, это расценивается как "... невыполнение, ненадлежащее выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на течение заболевания, сроки и стоимость лечения".

[dr_medvedev]

Сообщение от Calm

Ну это понятно, на этапе дифференциальной диагностики между начавшимся выкидышем и внематочной, плюс кульдоцентез - само собой разумеется.
Но в данном случае диагноз был верифицирован УЗИ (прогрессирующая трубная берес=менность), симптомов острого живота не было, пациентке сразу произведена лапароскопия. Тем не менее, у пациентки в послеоперационном периоде на этапе женской консультации развилось осложнение, которого могло бы не быть. Случай не совсем гладкий, и врач-эксперт не может считать, в связи с этим, этап стационара безукоризненным.
Кроме этого, отторжение децидуального эндометрия 20 мм толщиной при несостоявшейся беременности, да при наличии ВМС сложно назвать физиологичным, хотя врачи стационара в данном конкретном случае считают именно так. В результате врачу женской консультации, не имея возможности произвести выскабливание при начавшемся кровотечении у больной (ВМС конечно удалил), пришлось назначать дополнительные УЗИ, консервативную гемостатическую терапию (которая тоже дает эффект не сразу и может оказаться неэффективной и привести к повторной госпитализации). Если рассматривать это с точки зрения страхового случая, это расценивается как "... невыполнение, ненадлежащее выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на течение заболевания, сроки и стоимость лечения".

После операции нужно было назначить сразу же КОКи на 3 месяца, слхранив ВМС. В таком случае не должно было развиться кровотечение.

С другой стороны, при диаметре плодного яйца до 3,5 см можно было удалить ВМС и назначить метотрексат. Зачем тогда произведена лапароскопия???

[Calm]

Согласна насчет назначения КОК. В данном случае они не были назначены - это так же является замечанием эксперта. И все же ответ на свой вопрос я так и не получила ответа. Эксперт выставил дефектуру – лечебное учреждение расценило замечание как неадекватное и выразило свои претензии, опираясь на протоколы ведения больных (КЭС). Кто прав?

С другой стороны, при диаметре плодного яйца до 3,5 см можно было удалить ВМС и назначить метотрексат. Зачем тогда произведена лапароскопия???

Ооооо, ну это уже совсем другая тема, туда еще такой прогресс не добрался. Надо сказать спасибо, что хотя бы выполнили лапароскопию. К сожалению, в наших больницах (я имею ввиду наш город), это выполняется далеко не всегда даже при наличии оборудования и владеющих им специалистов, особенно в ночное время, а так же при отсутствии у пациента возможности оплатить лапароскопическую операцию.

[silver]

1напличие сердцебиений плода это относительное противопоказание к применению метотрексата я считаю лапароскопию оправданной
жаль нет серийных показателей BHCG
2относительно извлечения вмс -действительно его его не принято извлекать в таких случаях хотя в этом вопросе все же нет единого мнения
3 выполнение выскабливания это диагностический этап
в данном же случае диагноз был очевиден
не уверен однако что западные стандарты применимы к российским

[Землянин]

1напличие сердцебиений плода это относительное противопоказание к применению метотрексата я считаю лапароскопию оправданной
жаль нет серийных показателей BHCG
2относительно извлечения вмс -действительно его его не принято извлекать в таких случаях хотя в этом вопросе все же нет единого мнения
3 выполнение выскабливания это диагностический этап
в данном же случае диагноз был очевиден
не уверен однако что западные стандарты применимы к российским

Скажите пожалуйста, регламентированы ли эти вопросы нормативными актами в дальнем зарубежье, так как мне известно, что в некоторых российских городах необходимость выскабливания полости матки (до или во время операции по поводу внематочной беременности) регламентирована приказами городских департаментов по здравоохранению.

[silver]

В целом -да регламентировано
кроме того в каждом лечебном учреждении имеется протокол по ведению таких больных

[Землянин]

Сообщение от silver

В целом -да регламентировано
кроме того в каждом лечебном учреждении имеется протокол по ведению таких больных

спасибо за ответ, если Вас не затруднит, пришлите пожалуйста протоколы ведения больных по данной патологии. Заранее благодарю.

[dr_medvedev]

Сообщение от silver

1напличие сердцебиений плода это относительное противопоказание к применению метотрексата я считаю лапароскопию оправданной

В принципе согласен, но недостаточно данных, чтобы отвергнуть протокол с метотрексатом.