#1
|
||||
|
||||
Клинический спор.
Уважаемые доктора!
В лечебном учреждении, где я работаю, сложилась следующая клиническая ситуация, вызвавшая много споров. Поступила женщина 45 лет с явлениями пельвиоперитонита. Считает себя больной 3-4 дня. Дома самостоятельно принимала какие-то антибиотики, названия не помнит. эффекта не было, состояние ухудшилось. На момент поступления: лейкоциты - 19, Т - 38,5, Нв - 75 г/л. Обнаружен гнойный аднекстумор справа. Находилась под наблюдением сутки. Была проведена инфузия в объеме около 4 литров, назначены следующие А/Б - цефотаксим (2г х 2 раза в/в), гентамицин (240 мг болюсно), метрогил( по 100мл). Состояние несколько улучшилоь (лейкоциты - 14, Т - 37, 8), но Нв стал 72г/л, кровотечения нет. Спор возник из-за того, является ли необходимой гемотрансфузия в предоперационном периоде или же лучше ее произвести интраоперационно(учитывая выраженную интоксикацию)? С уважением Слепуха О.С. |
#2
|
||||
|
||||
Уважаемая коллега,
как правило, пациентам с уровнем гемоглобина в периоперационном периоде выше 70 г/л трансфузия эритромассы не требуется: лучшей бы опцией в этом случае было бы назначение эритропоэтина в послеопер. периоде. Summary of National Institutes of Health consensus development statement on perioperative red cell transfusion. Am J Obstet Gynecol. 1989 Jan;160(1):278. Review.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#3
|
||||
|
||||
Цитата:
Спасибо за консультацию, Вадим Валерьевич. С уважением, Слепуха Ольга. |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Эритропоэтин - безусловно хорошо, но он не так быстро восстанавливает уровень гемоглобина. Резюмируя скажу, что нужно придерживаться современных данных, но, учитывая опыт и индивидуальный подход можно изменять тактику в ту или иную сторону. Цифра 70 сама по себе ничего не значит. Я видел женщин с гемоглобином 35 и они чувствовали себя нормально и 80 с явными признаками гипоксии. |
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#7
|
||||
|
||||
Цитата:
Рекомендации по 70 применимы исключительно для хронической анемизации и без явных признаков нарушений гемоциркуляции. Единственное рандомиз. исследование (правда у кртических пациентов а не периоперационных) показало, что данная тактика более приемлема, нежели трансфузии для поддержания гемоглобина 100 Hebert PC...NEJM 1999:409-17. По поводу анемии при опухолях, то применение эритропоэтина только снижает % проводимых трансфузий, пока отсутствуют данные что его применение улучшает прогноз или повышает выживаемость (хотя наличие анемии менее 100 - неблагоприятн. прогн. фактор): Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood. 2002 Oct 1;100(7):2303-20.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
|
#8
|
|||
|
|||
Коллеги, если позволите.
А как бы для себя определиться - это только в хирургии, при наличии гнойного образования брюшной полости, - показано срочное оперативное лечение? Или это только в "нашей" хирургии? Или гинекология - это действительно "другая планета"? Нет, правда, ну к чему рассуждения об антибиотикотерапии до операции? Убрать очаг инфекции - и иногда никакой антибиотикотерапии не надо. Если я грубо и в корне не прав - считайте флудом, сообщите и я удалю свой топик. |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#12
|
||||
|
||||
Уважаемый Вадим Валерьевич,
я также ярый сторонник доказательной медицины. Но иногда мы обязаны оступать от подобных рекомендаций, т.к. все же по большей части клинических ситуаций нет четких высоко доказательных исследований в той же Кокрановской библиотеке. По некоторым препаратам, например, их придется ждать годы если не десятилетия, а больные есть сейчас. Выбор между использованием не до конца исследованного препарата и бездействием очень труден, но для этого мы и учимся всю жизнь |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Если бы был бы резкий спад, я бы тоже придерживался скорейшей эритро-трансфузии, а так при поступлении 75, после 4 литров инфузии и через сутки - 72. Даже если еще через сутки 68, то не так критично. Интраоперационная потеря поллитра анемичной крови примерно снизит гемоглобин еще на 5-7 г/л, полагаю, что послеоперационная оценка красной крови была бы лучшим ориентиром для решения вопроса о необходимости трансфузии. Но опять таки ма месте в реале все же виднее.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#14
|
||||
|
||||
Практика показывает, что при пиоварах на таких цифрах гемоглобина он даже на фоне гемотрансфузии на следующие сутки значительно ниже. Возможно это связано с последующим токсическим действием инфекции, угнетением эритропоэза.
Я бы перелил эр. массу или лучше отмытые эритроциты хотя бы 200-300 мл от одного донора. |
#15
|
||||
|
||||
Уважаемые господа!
Спор разгорелся между гинекологами и анестезиологами-реаниматологами, которые настаивали на гемотрансфузии до операции, упирая на то, что "подняли" неподготовленную больную Вопрос принципиальный - если производить гемотрансфузию то перед операцией, во время или после, ориентируясь на послеоперационные показатели? |