Дерматит: контактный раздражительный и контактный аллергический

[Dr.Anisimova]

Дерматит
Термины "экзема" и "дерматит" часто используются как синонимы, их значения пересекаются. Есть и нюансы их употребления: если воспалительная реакция развилась преимущественно в результате внешнего воздействия при контакте-принято употреблять "дерматит", если нет явного внешнего фактора - "экзема"(например, детская экзема-"атопический дерматит", когда внешний фактор не всегда известен, не всегда его влияние явное, может не преобладать над другими факторами), в обоих случаях воспаление называют "экзематозным"-острым, подострым, хроническим.
Дерматит-общее понятие в дерматологии, обозначающее воспаление кожи в результате внешнего воздействия(экзогенные факторы), например, раздражающего(контактный раздражительный/ирритантный дерматит) или сенсибилизирующего(контактный аллергический дерматит). По механизму развития воспаления это разные заболевания. Объединяет их сам факт воспалительного изменения кожи, ограниченное распространение, связанное с местом контакта. Дерматит или экзема - это модель кожного воспаления, которая представлена эритемой, отеком, пузырьками и зудом в острую фазу. Хроническая фаза характеризуется сухостью, шелушением, трещинами(могут быть зуд, гиперкератоз, лихенизация).
Контактный дерматит развивается в результате контакта кожи(прямое воздействие) с раздражителем или аллергеном.

[Dr.Anisimova]

- это кожный ответ(неиммунологическая воспалительная реакция, потому что прямое повреждающее действие кератиноцитов - неиммунологических клеток кожи ведет к выборсу провоспалительных медиаторов; этот процесс не требует предшествующей сенсибилизации) на контакт с раздражающим веществом.
Острая форма заболевания может развиться у любого человека после однократного контакта с раздражителем. Сильные раздражители вызывают дерматит практически сразу после попадания на кожу(концентрированные кислоты, например). Однако в большинстве случаев заболевание является результатом кумулятивного токсического действия раздражителя/лей. Играют роль и внутренние(эндогенные факторы)- барьерная функция кожи, предшествующие заболевания. Для каждого из раздражителей существует пороговая концентрация, начиная с которой проявляется их токсическое действие.Тяжесть поражения будет зависеть от концентрации попавшего на кожу раздражителя и др. факторов.
Чаще всего страдают руки. Это самое распространенное профессиональное заболевание кожи. Роль раздражителя могут выполнять: частые контакты с водой, мылом, др. моющими средствами, горюче-смазочные, растительные(крапива), механический фактор(трение), воздействие высокой/низкой температуры, ионизирующей радиации(ожоги, отморожения, солнечный дерматит, лучевые дерматиты), химические вещества(кислоты, щелочи) и др.
Атопический дерматит-фактор риска для развития контактного дерматита(нарушенная барьерная функция кожи,- более низкий порог раздражения кожи). Раздражительный контактный дерматит в свою очередь всегда фактор риска для развития аллергического контактного дерматита(рекомендуются кожные аллергопробы для диф. диагноза)
Интенсивность неспецифического воспаления связана с концентрацией раздражителя(в отличие от аллергического дерматита), продолжительностью контакта. Нет сенсибилизации к раздражителю, нет аллергической реакции, может не быть предшествующей экспозиции вещества для развития реакции кожи.
Тестирование с помощью кожных аллергопроб должно проводиться при хроническом раздражительном дерматите. Идентификация и избегание потенцитального раздражителя-основное в лечении.
Этиол. и патогенез:
Влияющие факторы:
- экзогенные(раздражителя): химические свойства, экспозиция(время воздействия), окружающие факторы(область тела, температура, сопутствующие механические факторы-давление, трение); был установлен феномен пересечения, когда при действии нескольких раздражающих веществ клинические проявления будут более выражены, чем если бы раздражители действовали по одному
- эндогенные(генетические, барьерные функции кожи, сопутствующие заболевания и т.д.)
- атопический дерматит, аллергические заболевания-фактор риска

4 взаимосвязанных механизма:
- удаление поверхностных липидов и водоудерживающих веществ
- повреждение клеточных мембран
- денатурация эпидермального кератина
- прямой цитотоксический эффект

Клинические проявления:
- в острую стадию полиморфная картина воспаления: эритема, отек, зуд, пузырьки
- в подострую/хроническую: сухость, шелушение, трещины, корки, лихенификация, гиперкератоз, пигментация(поствоспалительная)
- субъективные ощущения: жар, жжение, боль
- если контакт с раздражающим веществом был однократным, дерматит проходит без лечения. При регулярных и частых контактах с раздражающим веществом заболевание переходит в хроническую форму, развивается лихенизация. Границы очагов поражения становятся размытыми
- одно из проявлений у детей-пеленочный дерматит(по сути и есть простой раздражительный дерматит на мочу, кал малыша, нередко присоединяется кандидозная инфекция), подробнее:
http://www.forums.rusmedserv.com/sho...93&postcount=2
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение:
- идентификация и устранение раздражителя; исключить дальнейшее воздействие
- в острую фазу могут быть примочки прохладные(физ.раствор/жидкость Бурова)
- роль кортикостероидов спорна в отношении данного вида дерматита, однако могут быть полезны при выраженной воспалительной реакции, при затруднении в точной дифференцировке с аллергическим дерматитом
- эмоленты(например, на основе вазелина/ланолина показали большую эффективность, чем содержащие липиды) играют важную роль в поддержании барьерной функции кожи как и при других дерматитах/экземах
- пимекролимус может использоваться при хроническом дерматите
- фототерапия(псоралены с UVA|UVB) или системные препараты(азатиоприн, циклоспорин, глюкокртикостероиды) могут быть эффективны; применение возможно в хронически протекающих ситуациях, в тяжелых случаях, когда обычные меры дают недостаточный эффект
Подробнее(англ.):
Contact Dermatitis, Irritant
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- лечение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

- Types of Irritant Contact Dermatitis (ICD)
- Diagnostic Criteria of Irritant Contact Dermatitis

[Dr.Anisimova]

- это одно из самых распространенных кожных заболеваний
- классическая аллергическая реакция замедленного типа(4тип)-не ранее 48часов развивается реакция
- возникает после повторного многократного воздействия(контакта) на участок кожи аллергена
- сенсибилизация возможна в любом возрасте, но у маленьких детей и пожилых старше 70лет риск ниже
Этиология и патогенез:
- попавший на кожу антиген (аллерген) захватывается специализированными отростчатыми клетками эпидермиса — клетками Лангерганса, в которых он частично расщепляется и связывается с молекулами HLA класса II. Клетки Лангерганса мигрируют из эпидермиса в регионарные лимфоузлы, где происходит презентация антигена Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты сенсибилизируются, пролиферируют и из лимфоузлов перемещаются в кровь. Таким образом вся кожа становится сенсибилизированной к данному антигену. Т-лимфоциты сами высвобождают цитокины и действуют на другие клетки, которые тоже вырабатывают цитокины при встрече с тем же антигеном. Аллергический контактный дерматит возникает только у сенсибилизированных людей. Концентрация раздражителя (аллергена) при этом почти не имеет значения, а тяжесть заболевания определяется степенью сенсибилизации.

Клинические проявления:
- сильный зуд, жжение, боль
- аллергический контактный дерматит возникает всегда в месте воздействия аллергена, поэтому очаг поражения сначала четко отграничен, хотя и выходит за пределы соприкасавшегося с аллергеном участка кожи. У сенсибилизированных больных поражение распространяется на другие участки тела или становится генерализованным

Диагноз:
- осмотр дерматологом, кожные аллергопробы

Лечение:
- установить аллерген, избегать в будущем контакта(наиболее эффективный способ, значительно снижает вероятность обострения)
- использовать перчатки на тканевой основе(можно под хозяйственные для бытовых нужд), без талька и др. добавок
- эмоленты
- антигистаминные препараты(местных антигистаминных и анестезирующих средств рекомендуется избегать ввиду незначительной эффективности, повышения риска вторичной аллергии)
- топические(наружные) стероиды являются "золотым стандартом"; предпочтительно применение короткими курсами во избежание отрицательных последствий побочных эффектов при неконтролируемом длительном использовании
- в сложных острых случаях допустимо применение системных кортикостероидов( в таблетках) под контролем врача
- в последующем после снятия обострения подходит пимекролимус(Элидел зарегистрирован в РФ) или такролимус(Програф-в наружной форме планируется в РФ)
- фототерапия, фотохимиотерапия(используются реже)
Подробнее(англ.):
Contact Dermatitis, Allergic
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- лечение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

Differential Diagnosis of the Eczematous Dermatoses

The American Contact Dermatitis Society (ACDS)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Dermacase
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

Контактный раздражительный дерматит(экзема)
Вызывается моющими средствами, щелочами, кислотами, растворителями и пылевыми частицами. Существует широкий диапазон восприимчивости к слабым раздражителям. Контактная экзема широко распространена на промышленных предприятиях и может привести к профессиональному заболеванию и потере трудоспособности. Особенно уязвимы пожилые лица, люди со светлой и сухой кожей и страдающие атопией (с личным или семейным анамнезом астмы, сенной лихорадкой или экземы). У младенцев из-за раздражающего действия аммиака мочи и фекалий часто развивается пеленочный дерматит.
Сильные раздражители в месте контакта вызывают острую реакцию, тогда как слабые чаще всего приводят к хронической экземе, особенно в области кистей.
Наилучшими мероприятиями при контактной экземе оказываются регулярное применение смягчающих веществ, ношение защитной одежды, например перчаток, и исключение контакта с раздражителями.

Контактная аллергическая экзема(дерматит).
Возникает при участии замедленной реакции гиперчувствительности после контакта с антигенами или гаптенами. Для развития гиперчувствительности требуется предшествующее воздействие аллергена, реакция специфна для аллергена, либо тесно связана с химическими агентами.
Наиболее частые аллергены и их происхождение:
Аллерген: Присутствие:
Никель: Бижутерия, заклепки на джинсовой одежде, застежки бюстгалтера
Дихромат: Цемент, кожа, спички
Резина: Одежда, обувь, автопокрышки
Канифоль: Лейкопластырь, коллодий
Парафенилендиамин: Краски для волос, одежда
Перуанский бальзам: Духи, цитрусовые фрукты
Неомицин, бензокаин: Местное применение
Парабены: Консерванты в косметике и кремах
Твердые животные жиры: Ланолин, косметика, кремы
Эпоксидная смола: Синтетический клей

Экзематозная реакция может развиваться в любом месте контакта аллергена с кожей, при этом гиперчувствительность сохраняется надолго. Важно установить начальную локализацию высыпаний, прежде, чем вторичное распространение затруднит понимание картины заболевания, поскольку именно это часто помогает выявить контактный аллерген. Существует ряд легко узнаваемых локализаций, например, экзема мочки уха, запястий и спины из-за контакта с никелем из бижутерии, часов и застежек бюстгалтера; или экзема кистей и запястий из-за применения резиновых перчаток. Отек кожных складок век и половых органов часто сопутствует аллергической контактной экземе.
Самое важное в лечении этой формы экземы — избегать контакта с аллергеном; также может понадобиться изменение образа жизни: переход на новую работу или отказ от хобби. Зачастую полезны меры, используемые при контактной раздражительной экземе.

См. также общие принципы лечения экземы:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=131011
- информирование, ободрение и поддержка пациента
- избегать контакта с раздражителями
- регулярно использовать ожиряющие смягчающие средства
- адекватное применение наружных кортикостероидов

[Dr.Anisimova]

Скарификационная кожная проба — это способ обнаружения кожной гиперчувствительности I типа (немедленная) к различным антигенам, например пыльце, клещевым аллергенам домашней пыли или к раздражению. Кожу скарифицируют стилетами с нанесенными на них растворами соответствующих антигенов. Положительный ответ в виде волдыря и воспалительной эритемы появляется через 10 мин. Волдырь возникает из-за местного увеличения капиллярной проницаемости, покраснение происходит в результате активации аксон-рефлекса. Параллельно необходимо проводить положительный (гистамин) и отрицательный (разбавленный антиген) контроль. Одновременно принимаемые системные антигистаминные ослабляют реакцию. У людей с анамнезом специфической гиперчувствительности I типа после скарификационной кожной пробы нередко может наблюдаться системная реакция, поэтому под рукой всегда должны находится средства реанимации (противошоковая аптечка). В качестве альтернативы сыворотке можно измерить уровни специфических IgE-антител к антигенам с помощью радиоаллерго-сорбентного теста.

Аппликационная кожная проба
Проводят при подозрении на контактный аллергический дерматит. С помощью аппликационной кожной пробы выявляют гиперчувствительность IVтипа (замедленную, или клеточно- опосредованную). Этот тест часто используют с применением примерно 20 обычных антигенов, включая такие часто встречающиеся вещества, как никель, каучук и парфюмерная смесь, которые наносят на алюминиевые диски и прикладывают к коже спины на 48 ч. Результат на положительную реакцию читают через 24 часов затем повторно через 24 ч. Экзематозная реакция при отсутствии реакции раздражения предполагает наличие гиперчувствительности IV типа к специфическому аллергену. Соответствующие конкретному случаю антигены не всегда присутствуют в стандартном наборе проб, поэтому может понадобиться совет специалиста. Отрицательная аппликационная кожная проба не исключает патогенной роли конкретного антигена, а присутствие специфического ответа на антиген указывает на причину заболевания.